Zero error ลดความบกพร่องในการทำงานให้เป็นศูนย์ ปรัชญาการทำงานไม่ให้ผิด

บทความพิเศษ

Zero error ลดความบกพร่องในการทำงานให้เป็นศูนย์

Zero error ลดความบกพร่องในการทำงานให้เป็นศูนย์

” หลังจากบทความ One Voice Message (3) ตอน Boomerang Effects นำเสนอออกไปเมื่อสัปดาห์ก่อน ผู้เขียนได้ไปบรรยายและสอนหนังสือให้องค์กรมา 3 แห่ง “

Picture of ม.ล.อัจฉราพร สุขสวัสดิ์​
ม.ล.อัจฉราพร สุขสวัสดิ์​

เผยแพร่: 07 ส.ค. 2560

แชร์บทความนี้
Picture of ม.ล.อัจฉราพร สุขสวัสดิ์​
ม.ล.อัจฉราพร สุขสวัสดิ์​

เผยแพร่: 07 ส.ค. 2560

แชร์บทความนี้
ตอนที่ 1

ผู้บริหารองค์กรใหญ่ท่านหนึ่ง ซึ่งได้ร่วมสนทนาด้วยในช่วงรับประทานอาหารกลางวัน พูดกับผู้เขียนว่า…

“ผมอ่านบทความที่อาจารย์เขียน ใน Post Today เมื่อวันอังคารที่แล้ว อาจารย์ใช้ตรรกะว่า การทำงานต้องไม่ให้ผิด หรือต้องเป็น Zero Error นั้น อาจารย์ช่วยเขียนขยายความเรื่อง การบริหารจัดการให้เป็น Zero Error ให้หน่อยเถอะครับ ผมจะรวบรวมไปให้ผู้บริหารส่วนอื่น ๆ ในบริษัท ได้นำไปศึกษาและนำมาเป็นแนวทางในการทำงานสำหรับทุกหน่วยงาน และผมจะเสนอให้เรื่อง Zero Error เข้าไปเป็นปรัขญาในการทำงานของพนักงานของบริษัทผมทั้งหมดด้วย”
อึ้งค่ะ… ผู้เขียนฟังแล้วก็ทั้งอึ้งและนิ่ง มีความรู้สึกเหมือนกับลมหนาวพัดวูบผ่านมาตอนหน้าร้อน แต่การได้ยินคำถามนี้ …ก่อนอื่นผู้เขียนแอบอิ่มใจเล็กน้อย ที่ได้พบกับคนอ่านบทความตัวจริง ท่านหนึ่งแล้ว
ผู้เขียนขอเล่าย้อนกลับไปถึงการนำแนวคิด Zero Error มาผสมอยู่ในบทความที่ผ่านมาสักนิดก่อนว่า… แรกทีเดียวผู้เขียนหยิบเรื่อง Key Message ขึ้นมาเขียน โดยให้เป็นเรื่องต่อเนื่องไปยังเรื่อง One Voice Message ซึ่งสัมพันธ์กัน และในกระบวนการที่เคียงคู่ไปกับการสร้าง One Voice Message คือการต้องบริหารจัดการการสื่อสารให้เป็น Zero Error ซึ่งความจริงแล้ว การบริหารจัดการให้เป็น Zero Error เป็นตรรกะใหญ่ในการบริหารจัดการ ที่แทรกอยู่ในกระบวนการบริหารจัดการทุกอย่าง เป็นเรื่องที่ผู้บริหารทุกคนต้องคำนึง เพื่อให้ได้ Maximum Output ทั้งเชิงปริมาณ และเชิงคุณภาพ
ผู้เขียนได้นำตรรกะ และคิดหาวิธีทำให้เกิด Zero Error ขึ้นใช้ด้วยตัวเอง เรียนถูกเรียนผิด และพัฒนามาด้วยตนเอง สร้างเป็นรูปแบบขึ้นมาใช้ในการบริหารงานของตนเอง เมื่อเห็นว่าดี ก็นำคำนี้มาพูดคุยบ่อย ๆ ในวงกว้างขึ้น ที่ผ่าน ๆ มา ปรัชญาการทำงาน Zero Error ของผู้เขียนนั้น เป็นแนวทางและเป็นสูตรการทำงานที่ตัวเองรู้ว่าจะทำอย่างไร เพราะทำจนเป็นอัตโนมัติ แต่ก็ไม่เคยเขียนออกมาเป็นตัวหนังสือ เมื่อผู้บริหารท่านนี้ได้เกริ่นมาให้เขียน… ก็จะประมวลขึ้นมาเขียนต่อเนื่องให้อ่านกัน แต่ก็ขอออกตัวกันเสียก่อนว่า ตัวแปรในงานแต่ละประเภทก็ไม่เหมือนกัน กรุณาอย่าทึกทักว่าทั้งหมดทั้งปวงนี้เป็นเรื่องตายตัว แต่ก็คิดว่าหากท่านพิจารณา และนำไปประยุกต์กับงานอื่น ๆ ก็น่าจะใช้ได้
ส่วนลึก ๆ ในใจของผู้เขียนระยะหลังมานี้ ผู้เขียนอยากจะช่วยชาติสักอย่างหนึ่ง เพราะผู้เขียนค่อนข้างจะรันทดใจ เวลาไปไหนมาไหนในประเทศไทยแล้วเห็นองค์กรต่าง ๆ ขึ้นป้ายกันละลานตาว่า รับรองโดยมาตรฐาน ISO หรืออะไรทำนองนั้น แต่พอไปเมืองนอก… เยอรมันนี ฝรั่งเศส เดนมาร์ก ฯลฯ ก็ไม่มีบริษัทใดขึ้นป้ายอวดกันให้เห็นกันสักกะหน่อย คิดแล้วมันสะท้อนใจ…
บริษัทต่าง ๆ ที่ใหญ่ ๆ มีทุนและมีความพร้อมก็นำมาตรฐานการทำงานของตนเอง เข้าไปทำให้ได้ผ่านการรับรองมาตรฐานขององค์กรเหล่านั้น แล้วบริษัทเล็ก ๆ ที่เป็น SME มีนับแสน ๆ ราย ซึ่งเป็นแกนเศรษฐกิจในประเทศไทยล่ะคะ พวกเขาอาจไม่มีปัญญาหางบประมาณมาจ้างบริษัทที่ปรึกษา เพื่อให้บริษัทตัวเองผ่านมาตรฐานการทำงาน เพื่อนำไปสู่กระบวนการรับรองมาตรฐานต่าง ๆ อาจเป็นสิ่งที่ไกลเกินเอื้อม แต่ในความเป็นจริงแล้ว พวกเขาสามารถสร้างมาตรฐานของตนเองในระดับสากลขึ้นมา ให้เป็นที่เชื่อถือได้ ไม่แพ้ใคร ในใจลึก ๆ ของผู้เขียนอยากเอาใจช่วยให้ธุรกิจของไทยให้ยืนหยัดได้อย่างผึ่งผาย อยากให้ตราสินค้าที่ผลิตในประเทศไทยเป็นตรารับประกันที่ใคร ๆ ในโลกยอมรับและโหยหา
ปรัชญาการทำงาน Zero Error หรือการทำงานไม่ให้สะเพร่า ผิดพลาดในองค์กร เป็นจุดเริ่มที่สำคัญในการประกันผลผลิต เมื่อเราเขียนหรือตั้งมาตรฐานสินค้า หรือการผลิตใด ๆ ขึ้นมาแล้ว หากทำไม่ให้เกิดความผิดพลาด ก็จะเป็นการปูทางอันสำคัญที่จะก้าวไปสู่เป้าหมายแล้วค่ะ
ในการสนทนาระหว่างมื้ออาหาร ผู้บริหารอาวุโสอีกท่านหนึ่ง ยิงคำถามตรงมายังผู้เขียนปิดท้ายคำถามหนึ่ง …ซึ่งอาจถือว่าเป็น Key Message / Key Question เป็นคำถามประเภทที่อาจต้องม้วนเสื่อกลับบ้านเลยก็ได้ …ท่านถามว่า “การที่อาจารย์นำปรัชญา Zero Error เข้าไปใช้ในการทำงานแล้ว หมายความว่าการทำงานในหน่วยงานของอาจารย์ พ้นจากภาวะการทำงานที่ผิดพลาดเลยใช่ไหมครับ“
นักบริหารตัวจริงต้องถามอย่างนี้แหละค่ะ ถูกต้องแล้ว…ถ้าผู้เขียนเป็นนักบริหาร ซึ่งนั่งร่วมอยู่ในโต๊ะรับประทานอาหารตอนนั้น ก็คิดว่าจะต้องถามคำถามนี้ คือถามให้มันรู้เรื่องไปเลย เป็นคำถามประเภทถามตรง “ใช่หรือไม่ใช่” เหมือนกับเป็นคำถามในตอนปิดการขายว่า “ซื้อหรือไม่ซื้อ” ทำนองนั้น ผู้เขียนก็ตอบไปตรง ๆ เหมือนกันว่า “ปรัชญาการทำงาน Zero Error ของผู้เขียน ไม่ได้ทำให้การทำงานพ้นจากความสะเพร่า หรือผิดพลาดไปได้ 100% …แต่ ปรัชญาการทำงาน Zero Error ทำให้การทำงานในองค์กรของผู้เขียน เกิดความสะเพร่าและผิดพลาดในเปอร์เซ็นต์ที่ใกล้ 0 ค่ะ …ไม่มีการทำงานในงานใด ๆ ที่ทำงานโดยมนุษย์ แล้วไม่มีคำว่าผิดพลาด ถ้าเราไม่นำ ปรัชญาการทำงานให้เป็น Zero Error เพื่อไปสะกัดกั้น และยับยั้งมันไว้ รับรองว่าเละ หรือเละยิ่งกว่าเละค่ะ”
ผู้เขียนเรียนผู้บริหารท่านนั้นต่อไปว่า … “ผู้เขียนขอยกคำคมอยู่ชิ้นหนึ่ง ซึ่งก็จำไม่ได้เมือนกันว่าได้มาจากไหน แต่เป็นคำคมที่มีพลัง และช่วยให้บุคคลากรมีจินตนาการ และช่วยกันขับเคลื่อนองค์กรไปข้างหน้า และทำงานให้เป็น Zero Error ได้อย่างดี ท่านลองฟังดูนะคะ” ….“หากเราปล่อยยานอวกาศไปยังดาวอังคาร …แม้จะพลาดจากดาวอังคาร…มันก็ยังไปอยู่ในหมู่ดวงดารา”
ฟังเว่อ ๆ ติสท์ ๆ ไปหน่อย แต่มีพลังและมีจินตนาการสุด ๆ ผู้เขียนชอบคำคมประเภทนี้ค่ะ ปรัชญาการทำงานให้เป็น Zero Error ก็เช่นเดียวกัน… ปรัชญาการทำงานให้เป็น Zero Error อาจไม่ได้ทำให้องค์กรพ้นจากความสะเพร่า หรือผิดพลาดไปได้ 100% …แต่ ปรัชญาการทำงาน Zero Error ทำให้การทำงานในองค์กรของผู้เขียนเกิดความสะเพร่า และผิดพลาดในเปอร์เซ็นต์ที่ใกล้ 0 ” ไม่ได้บังคับให้ใครเชื่อ …แต่มันเป็นเรื่องจริงค่า…
ตอนที่ 2

Aristotle ศิษย์ของ Plato ได้กล่าวไว้ ในช่วงที่ตนเองมีชีวิต เมื่อ 384 BC – 322 BC ว่า “Men are Rational / มนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล”

ผู้เขียนขอถามว่าเวลาท่านรับพนักงานเข้ามาอยู่ในองค์กร ท่านเคยปฐมนิเทศอย่างกินใจ หรืออารัมภบทอย่างซาบซึ้งให้พนักงานรู้ถึง… ที่มา… ที่เป็น… และที่ไป…ขององค์กรให้กับคนที่เข้ามาร่วมชายคาคนใหม่ก่อนให้เขาเริ่มทำงานหรือไม่ ? การปฐมนิเทศพนักงานที่เข้ามาทำงานวันแรกนั้นเป็นเรื่องสำคัญ องค์กรอย่าคิดว่าการปฐมนิเทศเป็นเรื่องเล็ก ทำก็ได้ ไม่ทำก็ได้ หรือทำแค่พอเป็นพิธีแบบขอไปที การปฐมนิเทศ คือช่วงเวลาที่องค์กร เปิดใจในการโอบรับสมาชิกองค์กรคนใหม่อย่างเป็นทางการ
องค์กรที่เห็นคุณค่าของการปฐมนิเทศ ต้องสร้างความประทับใจให้พนักงานใหม่หรือสมาชิกใหม่ เกิดความรู้สึกที่ดี ๆ และสร้างความเชื่อมั่นให้กับองค์กรในช่วงนี้ให้ได้ ต้องเลือกคนที่มีทักษะในการสื่อสารไปยืนบนเวทีค่ะ กรุณาอย่าเลือกคนที่พร่องทักษะทางการสื่อสารขึ้นไปพูดต้อนรับพนักงานใหม่ หรือหากในองค์กรมีแต่ผู้บริหารที่ด้อยทักษะในเรื่องการสื่อสารทั้งหมด ก็ขอให้พูดแต่น้อยค่ะ บรรดาลูกน้องช่วยเขียนให้พูดหน่อย 5-6 ประโยคที่คม ๆ แล้วลงทันทีค่ะ
ผู้เขียนเห็นว่าในวันปฐมนิเทศนั้น ฝ่ายสื่อสารขององค์กรต้องหาตัวช่วยที่สามารถสะกดพนักงานใหม่ให้ได้ ทำให้วันปฐมนิเทศเป็นวันที่พนักงานใหม่ภูมิใจจนน้ำตาคลอเบ้า นั่งดูนั่งฟังไปแล้วสูดขี้มูกไปให้ได้ ทุกคนระดมความคิดกันหน่อย ไม่แพงหรอกค่ะ… เอ้า… ทำไมผู้เขียนจึงคุยออกไปถึงเรื่องการปฐมนิเทศพนักงานใหม่คะ? ที่คุยถึงเรื่องนี้ เพราะองค์กรต้องถือโอกาสนี้พูดความในใจรวมทั้งปรัชญาองค์กร และต้องวกกลับมาจบในวรรคที่สรุปว่า คนที่เข้ามาใหม่นี้จะอยู่ตรงจุดไหนขององค์กร ในสายการผลิตใด … มีความสำคัญอย่างไร? ทำไมเราจึงต้องการท่าน?
วันปฐมนิเทศต้องเข้มข้น อาจเป็นวันที่มีบรรยากาศรวมกันหลายอารมณ์ โดยเฉพาะเมื่อเข้ามาในบทของ… อะไรควรทำ อะไรไม่ควรทำ หรือบทของ Do & Don’t เป็นเรื่องที่กินความมาก ต้องจัดเนื้อหากับเวลาให้เหมาะสม คนจัดต้องคุมโทนให้ดี อย่าลืมว่า การปฐมนิเทศ เป็นการมาสร้างความเข้าใจ และเป็นสร้างแนวร่วมทางอารมณ์ในการทำงานที่ดีต่อกัน ไม่ใช่มาคาดโทษกัน จนทำให้คนใหม่อยากจะเผ่นตั้งแต่วันปฐมนิเทศ
สมุดคู่มือที่แจกให้กับพนักงานใหม่ ถือเสมือนว่าเป็นกฎหมายขององค์กร ที่ทุกคนในองค์กรต้องยึดถือปฏิบัติร่วมกัน และทุกวันนี้องค์กรก็มักจะยก KPI มาเป็นตัววัด และที่สำคัญอย่างมากคือ ในสมุดคู่มือพนักงานต้องมีกติกาการทำงาน ซึ่งจะมีคุณหรือโทษจากการทำงานที่ “ผิด” หรือ “หลุด” ไว้อย่างไรบ้าง เรื่องที่พนักงานอาจบกพร่องหรือ “หลุด” นั้น ต้องแจงโทษไว้อย่างมีเหตุผล
ลำดับขั้นโทษจากการทำผิดต้องอิงงานทางสถิติ และมีหลักฐานโปร่งใสชัดเจน เพราะในการวัดงานสมัยนี้ เขาว่ากันด้วยตัวเลข ซึ่งในที่สุดก็คือการวกเข้ามาหาการทำงานในปรัชญา ที่ต้องรักษาความถูกต้องในการทำงานให้เป็น Zero Error ต้องพูดกันเสียตั้งแต่วันปฐมนิเทศค่ะ เพราะถือว่าเป็นวันแรกของการเริ่มเข้ามารู้จักองค์กรอย่างแท้จริง และมีสักขีพยานกันอยู่เต็มห้อง ไปรอพูดวันหลังก็ไม่ศักดิ์สิทธิ์แล้วล่ะค่ะ
ปรัชญาการทำงานที่ไม่มีความบกพร่อง หรือ Zero Error ต้องชี้แจงให้พนักงานเห็นผลเสียของการผลิตที่ “หลุด” หรือผิดพลาดให้ประจักษ์ ต้องมานิยามกันเสียก่อนว่า คำว่า error ในที่นี้คือความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้นเพราะความสะเพร่า เผลอเรอ หรือที่ผู้เขียนชอบใช้คำง่าย ๆ ว่า “หลุด” นั้นคืออะไร ต้องยกตัวอย่างความเสียหายให้พนักงานใหม่เห็น … สิ่งที่เกิดจากการ “หลุด” หรือ error ที่เห็นได้ชัดคือ การเสียเวลา เสียวัสดุทดแทน เสียการสร้างผลผลิตใหม่ นั่นคือต้นทุนที่เพิ่มขึ้น ซึ่งถือว่าเป็นค่าใช้จ่ายที่สูญเปล่า…
เมื่อ”หลุด” แล้ว อยากทราบว่าต้องจ่ายไปอีกเท่าไหร่ ก็ต้องเอาค่าจ้างชั่วโมงการทำงานในสายการผลิต ไปรวมกับค่าวัสดุอุปกรณ์ … และการแก้ไขงานเก่าทำให้สูญเสียโอกาสในการผลิตงานใหม่ องค์กรต้องจ่ายค่าต้นทุนซ้ำซ้อน เพื่อผลิตงานชิ้นนั้นอีกครั้ง แน่นอนว่าต้องทำให้การผลิตงานชิ้นนั้นต้องแพงขึ้นไปอีก ทั้งต้องเสียเวลา และเสียโอกาสในการผลิตงานชิ้นใหม่ … ไม่ได้เดินหน้าหนึ่งก้าวแล้วยังต้องถอยหลังไปอีกก้าวเพื่อเริ่มเดินใหม่ เรียกว่าโดน 2 เด้งค่ะ.. แค่นั้นยังไม่พอ สิ่งที่ต้องเสียไปอย่างมากอีกอย่างหนึ่ง คือต้องเสียอารมณ์
งานบางลักษณะเมื่อทำผิดหรือ “หลุด” ส่งลูกค้าไปแล้วไม่เป็นไปตาม TOR ที่ลูกค้าเขียนไว้ อาจถูกปฏิเสธไม่ยอมรับของ หรือหากลูกค้าใจดีคบหากันมานาน อาจแค่บ่นหรือด่ากลับมานั้น ยังนับว่าดีแล้ว แต่สิ่งที่สูญเสียคือความน่าเชื่อถือ และถ้าผิดซ้ำก็จะเกิดงานทางสถิติเกี่ยวกับคุณภาพงานที่มีนัยยะขึ้นมาทันที ผลที่ตามมาคือ ลูกค้าต้องขอต่อรองหรือหักค่าเสียหาย …อาจต้องถูกยืดการชำระเงินออกไป…ถูกปรับ… ฯลฯ
นี่แหละค่ะที่ต้องเตือนกันว่า กรุณาอย่าลืมพูด เรื่องปรัชญาการทำงานแบบ Zero Error ให้เป็นที่เข้าใจกันเสียตั้งแต่วันแรกพบ เพื่อพวกเขาต้องดำเนินแนวทางในการทำงานไม่ให้ “หลุด” พวกเขาต้องเข้าใจในปรัชญาการทำงานแบบ Zero Error เพราะมนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล / Men are Rational ค่ะ
ตอนที่ 3

กรณีอับปางของเรือ Titanic ครบ 100 ปี ในคืนของวันที่ 14 เมษายน ค.ศ. 2012 นี้ค่ะ ซึ่งมาอยู่ในช่วงที่ผู้เขียนกำลังเขียนเรื่อง Zero Error อยู่พอดี

เมื่อผู้เขียนมานั่งไตร่ตรองโศกนาฏกรรมของเรือ Titanic บางเรื่องลงไปในรายละเอียดแล้ว ก็เห็นว่ามีปลายประเด็นที่เกี่ยวพันอยู่กับเรื่อง Zero Error อยู่มากทีเดียว ก่อนอื่นก็ต้องขอคารวะต่อดวงวิญญานของผู้วายชนม์ในครั้งนั้น ซึ่งก็ถือว่าในการสูญเสียที่ทำให้เกิดพัฒนาการทั้งทางเทคโนโลยี และระบบการจัดการ และการปฏิบัติที่รอบคอบมากขึ้น ส่งผลทำให้การเดินทางต่อมามีความปลอดภัยมากขึ้น
แต่ท่านผู้อ่านขา ก่อนไปสู่ประเด็น Zero Error… ผู้เขียนมีเรื่องข้องใจอยู่นิดหนึ่งค่ะ คือช่วงที่ภาพยนตร์เรื่อง Titanic ฉายใน พ.ศ. 2540 นั้น ช่วงนั้นสามีผู้เขียน(คุณ จักรพันธุ์ ณ สงขลา) ไปเลือกภาพยนตร์จากตัวแทนจำหน่าย และบริการภาพยนตร์ขึ้นเครื่องบิน ที่ฮ่องกง นำฉายบนเครื่องบินการบินไทย หลังจากดูหนังเรื่องนั้นแล้ว เขาสนใจเรื่องที่เกี่ยวข้องกับ Titanic มาก กลับมาบ้านก็คุยให้ฟังหลายเรื่อง ผู้เขียนฟังทุกครั้งที่เขาเล่า …สนุกดีค่ะ
เขาบอกว่า สายการบินแถวตะวันออกกลางสายหนึ่ง ต้องการนำ Titanic ขึ้นฉายบนเครื่องบินเหมือนกัน แต่ขอให้ทางผู้จัดจำหน่ายช่วยตัดภาพในฉากที่ Rose กับ Jack กำลังได้เสียกัน ที่ในรถใต้ท้องเรือแล้วก็ให้ตัดภาพวาดเปลือยของ Rose ออก ก็ได้ทราบจากเขานี่แหละค่ะว่า… การตัดหนังบางส่วนออกไม่ใช่เรื่องง่าย ๆ ค่ะ “พวกนี้ไม่รู้หรือว่า ผู้กำกับอย่าง James Cameron เป็นใคร”
หลังจาก Titanic ออกฉาย James Cameron พักร้อนยาว ไม่ติดต่อกับใครในโลกนี้ คนที่ไปขอให้คนสร้างหนังระดับ James Cameron หรือ Steven Spielberg ตัดส่วนใดส่วนหนึ่งในหนังที่เขาสร้างนั้นถือว่าบังอาจมาก พวกจัดจำหน่ายหนังไม่กล้าขอให้ตัดแน่นอน เพราะถ้าไปบอกให้ James Cameron ตัด รับรองว่านอกจากจะไม่ตัดให้ตามคำขอแล้ว อาจจะด่ากลับมาอีก เพราะฉากภาพเปลือยและฉากที่ได้เสียกันถือเป็น Key Message ของเรื่อง
คุณสามีบอกว่าฉาก Love Scene ระหว่าง Rose กับ Jack ในทัศนะของคนบรรยายการถ่ายภาพ และคนดูหนังอย่างเขา ถือว่าเป็นฉากหื่นที่งดงามชั้นครู แม้แต่ Kate Winslet ซึ่งแสดงเป็น Rose ยังไม่กล้าดูที่ตนเองแสดงเลย ใครต้องการชมฉากหื่นที่งดงามอย่างนั้น เขาบอกว่า…นอกจากให้ดูในเรื่อง Titanic แล้ว ให้ไปดูในเรื่อง Romeo & Juliet สำหรับหนังไทยอาจไม่เข้มข้นขนาดนั้น แต่หากจะยกตัวอย่างฉากรักที่งดงาม ให้ไปดูฉากของ “ขวัญกับเรียม” ขี่ควายเล่นน้ำในท้องทุ่งแห่งคลองแสนแสบ ของคุณ เชิด ทรงศรี ในเรื่อง “แผลเก่า” ค่ะ แต่มันมีอีกเรื่องหนึ่งค่ะที่น่าสนใจมากกว่า…
วันหนึ่งคุณสามีบินกลับมาจากอเมริกา เขาซื้อหนังสือเล่มหนึ่งจาก Barnes & Noble มาเปิดให้ผู้เขียนดู ในหน้าทะเบียนผู้เสียชีวิตในเรือ Titanic น่าสนใจค่ะ ที่ในหนังสือเล่มนั้นกล่าวว่า มีผู้โดยสารในเรือ Titanic ท่านหนึ่งเป็นคนไทย แต่หนังสือมิได้บอกชื่อผู้โดยสารท่านนั้น เมื่อวานผู้เขียนขอให้เขาช่วยหยิบหนับสือเล่มนั้นมาดูหน่อย ปรากฎว่าหาไม่เจอ ก็ไม่ได้ถามต่อ…คงให้สาวคนไหนไปอ่านแล้วไม่ได้คืนแน่ ก็คุยกับเขาว่า หากมีคนไทยอยู่บนเรือ Titanic จริง น่าจะเป็นใคร? คนไทยคนนั้นเดินทางจาก Southampton ไป New York ทำไม?
เขาคนนั้นน่าจะเดินทางชั้น 3 เพราะพวกที่รอดตายได้ลงเรือช่วยชีวิต ส่วนใหญ่เดินทางชั้น 1 และ 2 พวกชั้น 3 ส่วนใหญ่ลงไปลอยคอหนาวตายอยู่ในน้ำค่ะ เรือ Titanic จมเมื่อ ค.ศ. 1912 ซึ่งเป็นช่วงต้นสมัย ร. 6 โอยคิดแล้วปวดหัวค่ะ หากท่านผู้ใดสนใจก็ไปค้นต่อ แล้วช่วยมาเล่าให้ฟังบ้างก็แล้วกันนะคะ ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ
กลับมาในเรื่อง Zero Error ของเรากันต่อดีกว่านะคะ กรณีอับปางของเรือTitanic ให้อะไรเราในเรื่อง Zero Error บ้างคะ? มีหลายเรื่องค่ะ แล้วก็ส่งผลกับแนวคิดในปรัชญา Zero Error โดยตรง อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นครั้งนั้น อยู่ในช่วงที่ New York กำลังเป็นนครในฝัน ตึกระฟ้ากำลังงอกงามขึ้นมาทั่วเกาะ Manhattan เรือ Titanic นำคนหลายจำพวกไปที่นั่น …หญิงคนหนึ่งในเรือ Titanic เป็นเจ้าของดีพาร์ตเมนต์สโตร์ใหญ่ใน New York …นักค้าของเก่าคนหนึ่งเอามัมมี่ลงเรือ Titanic เพื่อเอาไปขายให้พิพิธภัณฑ์ใน New York …พวกมองไม่เห็นอนาคตตัวเองในยุโรปมากมายซื้อตั๋วชั้น 3 บ่ายหน้าลงเรือ Titanic ไปเริ่มชีวิตใหม่ใน New York ฯลฯ
แต่แล้วก็เหมือนกับนัดหมาย ทุกคนมาประสบชะตากรรมร่วมกัน คนตาย 1,500 กว่าคน ขณะที่มีผู้รอดชีวิตเพียง 700 กว่าคน การอับปางของ Titanic ถือเป็นอุบัติเหตุในการเดินเรือที่น่าพรั่นพรึงครั้งหนึ่งในประวัติศาสตร์การเดินเรือของมนุษยชาติ คุณสามีไปเอาข้อมูลจากไหนไม่ทราบมากองให้เต็มไปหมด แต่ตัวเองก็ยังถือเข็มในการมองเรื่องนี้ให้เป็นเรื่อง Zero Error อยู่ เอาเป็นว่าเราค่อย ๆ แกะเรื่องนี้กันไป เรื่อย ๆ
อยู่ดีไม่ว่าดี…ดันเผลอไปเปิดเพลง My Heart Will Go On ของ Celine Dion ฟังแล้วอยากร้องไห้ค่ะ โดยเฉพาะวรรค … “Love can touch us one time and last for a lifetime” ซึ่งผู้เขียนเห็นว่าเป็น Key Message ของเพลงนี้ และหนังเรื่องนี้…กินใจจริง ๆ ค่ะ และขอไว้อาลัยกับผู้วายชนม์จาก เรือ RMS Titanic ในวาระครบรอบ 100 ปี ในกรณีอับปางของเรือ RMS Titanic อีกครั้งค่ะ จาก… ม.ล. อัจฉราพร(อ้อย) ณ สงขลา
ตอนที่ 4

Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็งในเวลา 23.40 น. ของวันอาทิตย์ที่ 14 เมษายน ค.ศ.1912 และจมลงในเวลา ตี 2.20 น.

นับเวลาจากที่เรือ Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็ง จนกระทั่งจมลง ใช้เวลาประมาณ 2 ชั่วโมง Titanic ชนกับภูเขาน้ำแข็ง กับส่วนหน้าด้านขวาของเรือ ทำให้บริเวณท้องเรือด้านหน้า ซึ่งเป็นส่วนที่ 5 ของเรือแตกรั่ว จากนั้นน้ำทะเลทะลักเข้าไปจนเต็ม แล้วทะลักเข้าไปในส่วนอื่น ๆ มวลน้ำที่ไหลเข้าไปในเรือทำให้น้ำหนักส่วนหัวเรือเพิ่มขึ้น จึงดึงให้หัวเรือ Titanic ค่อย ๆ จมลง
เมื่อเรือหัวเรือ Titanic ค่อย ๆ จมลง ก็ไปทำให้ส่วนท้ายของเรือ Titanic ก็ถูกยกสูงขึ้น ๆ จนตั้งชันขึ้นไปในอากาศ ขอให้นึกถึงภาพหัวเรือปักทิ่มลงไปในน้ำ แกนเรือ Titanic รับน้ำหนักส่วนท้ายเรือที่ยกขึ้นไม่ไหว ทำให้เรือ Titanic หักออกตอนกลางกลายเป็น 2 ท่อน จากนั้นเรือส่วนหน้าที่น้ำไหลเข้าไปเต็มแล้วค่อย ๆ จมลงก่อน แล้วส่วนที่ 2 ก็จมตามลงไป
หลังจากกรณีอับปางของเรือ Titanic เราก็ได้หันมาศึกษาอุบัติเหตุครั้งนี้กัน เพราะจะเป็นบทเรียนที่มีค่าในการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นซ้ำอีก เวลาเขาศึกษาปัญหาอุบัติเหตุใหญ่ ๆ เพื่อเป็นแนวทางในการสร้าง Zero Error เขาจะแยกวิเคราะห์กัน 3 หัวข้อดังนี้ค่ะ… 1. ปัจจัยหลัก 2. ปัจจัยร่วม 3. ปัจจัยลูกโซ่ที่เหนี่ยวนำไปสู่นาทีวิกฤต แต่เพื่อให้มองกรณีอับปางของเรือ Titanic เข้ากับเรื่อง Zero Error เราจะมองกันอย่างนี้ดีกว่านะคะ
1. Machine Error หรือความบกพร่อง ชำรุดของเครื่องยนตร์และอุปกรณ์นั้นไม่มี White Star Lines คิดสร้างเรือให้เดินทางได้ สะดวก สบาย รวดเร็ว นี่เป็นการเดินทางเที่ยวแรก ความบกพร่องหรือชำรุดของอุปกรณ์ไม่มี แต่ พวกเรือเดินสมุทรยุค 100 ปี ที่แล้วยังไม่มีเทคโนโลยี หรืออุปกรณ์เดินเรือที่สนับสนุนความปลอดภัยในการเดินทางเพียงพอต่างหาก
การเดินทาง ในตอนกลางคืนในเขตแอตแลนติกเหนือ ซึ่งเต็มไปด้วยภูเขาน้ำแข็ง ที่แตกตัวออกมาลอยเพ่นพ่านนั้นอันตรายมาก แต่พวกเรือเดินสมุทรยังไม่มีอุปกรณ์ในการดักจับตำแหน่งภูเขาน้ำแข็งที่แน่นอน เพื่อหลีกเลี่ยงการชนได้ พวกเดินเรือยังฝากความปลอดภัยไว้กับกล้องส่องทางไกล และการได้กลิ่นน้ำแข็ง
การสื่อสารที่ทันสมัยที่สุดขณะนั้น คือการใช้รหัสมอร์สแปลออกมาเป็นโทรเลข เรือลำหนึ่งที่ผ่านสวนมาทางนั้นส่งคำเตือนเกี่ยวกับภูเขาน้ำแข็งมาให้ Titanic แล้ว แต่งานหลักของพนักงานรับ-ส่งโทรเลข Titanic คือให้บริการส่งโทรเลขของผู้โดยสาร และเนื่องจากเป็นกลางคืน พนักงานไปนอนพัก และจะตื่นมาตรวจสอบตามเวลา ทำให้พลาดคำเตือน …แล้ว Titanic ก็ยังเดินเครื่องเต็มกำลัง เพื่อจะไปให้ถึง New York ก่อนเวลา ในที่สุด… Titanic ก็พบกับหายนะ
2. System Error ผู้โดยสารทุกคนบนเรือ Titanic มีโอกาสรอดตายหมด หากมีเรือช่วยชีวิตเพียงพอ เรื่องนี้ Titanic บกพร่องสุด ๆ เกี่ยวกับ Safety System การติดตั้งเรือเล็กเพื่อช่วยชีวิตให้เพียงพอกับจำนวนผู้โดยสารที่เป็นจริง บนเรือ Titanic นั้น ในความเป็นจริงมีเรือช่วยชีวิตเพียง 16 ลำ ซึ่งช่วยผู้โดยสารได้ไม่ถึงครึ่ง เพราะไม่เคยมีเรื่องร้ายแรงเกิดขึ้นมาก่อนคนจึงมองข้ามเรื่องความปลอดภัย และกลัวจะไปกลบความรู้สึกคำโฆษณาว่า Titanic เป็น “เรือที่ไม่มีวันจม”
การฝึกซ้อมในการช่วยชีวิตของลูกเรือ Titanic ก็ถูกยกเลิกไปก่อนหน้าการปล่อยเรือไม่กี่วันโดยไม่ทราบเหตุผล ก็คงเป็นเรื่องของการจะไปกระเทือน หรือกลบ คำโฆษณาว่าเป็น “เรือที่ไม่มีวันจม” อีกเช่นกัน แล้วเมื่อมันเกิดเหตุวิกฤติขึ้นมาจริง ๆ มันก็เป็นอย่างนี้แหละค่ะ
3. Human Error ในโศกนาฎกรรมของ Titanic อาจกล่าวได้ว่า 90% เป็นเรื่องของความบกพร่องและความประมาทของมนุษย์ก็ว่าได้ เพราะบริษัทเดินเรือทุกสาย คิดแต่จะแข่งขันแย่งขนผู้โดยสารข้าม Atlantic อย่างไม่ลืมหูลืมตา โดยไม่ได้ตระหนักว่า พวกเขายังไม่มีเทคโนโลยี และระบบบริหารจัดการเกี่ยวกับความปลอดภัยในการเดินเรือฝ่าท้องน้ำ ที่มีภูเขาน้ำแข็งลอยเพ่นพ่านในย่านมหาสมุทรอัตลันติกเหนือที่ดีพอ
การที่ไม่เคยมีอุบัติเหตุทางทะเลใหญ่ ๆ มาก่อนหน้านั้น และคนทำธุรกิจเดินเรือไม่ได้จินตนาการถึงเหตุวิกฤติจึงทำให้เกิดโศกนาฏกรรมอย่างนี้ ที่แย่กว่านั้น คืออุบัติเหตุครั้งนี้สามารถลดการสูญเสียชีวิตได้ …แต่ประมาทที่ไม่คิดป้องกันให้รัดกุมต่างหาก อะไรที่ไม่เคยเกิดมาก่อน คนมักจะพูดหลังจากเหตุการณ์ว่า “เป็นเรื่องที่คิดไม่ถึง” สมัยนี้ในการบริหารจัดการเราจะพูดคำว่า “เป็นเรื่องที่คิดไม่ถึง” ไม่ได้แล้ว เพราะถือเป็นคำแก้ตัวที่แสดงความไร้ฝีมือของการบริหารจัดการ
CEO และนักบริหารรุ่นหลังจะต้องมีจินตนาการ วิสัยทัศน์ ที่สามารถมองภาพทั้งดีและร้ายให้ชัดเจนกว่าแต่ก่อน อะไรที่คิดไปแล้วเห็นเป็นภาพเลือน ๆ ลาง ๆ สุ่มสี่สุ่มห้าเสี่ยงเดินเข้าไปอาจพลาดหรือเจ็บ พวกเขาต้องนำเข้ามาจัดให้อยู่ใน การบริหารความเสี่ยง (Risk Management) กันอย่างเป็นเรื่องเป็นราว ผู้เขียนได้ร่วมวางแผนจัดการบริหารความเสี่ยง และได้จำลอง Worst Case Scenario คิดและฝึกพนักงานเพื่อรับมือกับความเสี่ยงให้กับหลายองค์กร เพื่อให้องค์กรทำธุรกิจได้อย่างอุ่นใจว่าจะทำอย่างไรหากเกิดเรื่องเลวร้ายขึ้น
ขอให้กรณีอับปางของเรือ Titanic เมื่อ 100 ปีที่แล้วเป็นกรณีศึกษาเพื่อนำไปสร้าง Zero Error องค์กรของท่านค่ะ
ตอนที่ 5

ท่านผู้อ่านคงจำตอนที่ผู้เขียนอารัมภบทใน Zero Error ในตอนที่ 2 โดยยกคำกล่าวของ Aristotle ขึ้นมาว่า.. “มนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล… Men are Rational”

แต่ปรัชญาสมัยหลังสมัยนโปเลียน นับตั้งแต่ยุค Romanticism เป็นต้นมา แย้งว่าที่ Aristotle พูดไว้นั้นถูกไม่หมด หรืออาจผิดด้วยซ้ำ ที่ถูกควรจะต้องพูดว่า… “มนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล และมีอารมณ์ /Men are Rational & Emotional” ต่างหาก ใช่ค่ะ… ยุโรปหลังความบ้าคลั่งของนโปเลียน ทำให้เกิดพวกรักชาติแบบ Romanticism ทั่วไปหมด ต่อมาศิลปิน และนักเขียนแห่กันนำเอาคำว่า อารมณ์ / Emotional ไปทำงาน …มนุษย์ยุคหลังจากนั้นถือว่า อารมณ์ / Emotional เป็นกลไกสำคัญ และเป็นพลังของชีวิต
พวกนี้กลับไปมองว่า… แนวคิด “มนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล… Men are Rational” ของ Aristotle นั้น เคว้งคว้างเกินไป …เมื่อนำมาปรุงแต่ง ให้คำจำกัดความเสียใหม่ว่า “Men are Rational & Emotional” ก็ทำให้ชีวิตเต็มไปด้วยชีวิตชีวา และสนุกมีสีสันขึ้นอย่างประหลาด หลังจากนั้น คนกลุ่มหนึ่งหันไปเน้นว่าจุดเริ่มของงานนั้นอยู่ที่ อารมณ์ / Emotional การศึกษาของพวกนักจิตวิทยาก็มุ่งเน้นไปที่อารมณ์กันขนานใหญ่ และแล้วโลกของการทำงานก็เริ่มเปลี่ยนรูปแบบไป
Hitler นำคำว่า Emotional ไปทำงานได้ผลเหนือความคาดหมาย
Madonna นำ “อารมณ์” มาก่อรูปก่อร่างสร้างปรัชญาใหม่ให้กับ Material Girl หรือหญิงยุค Wannabe อย่างเธอ ให้ทะยานออกไปพ้นขอบโลก โดยไม่ต้องไปสนอกสนใจพระเถรเณรชี หรืออะไรที่เป็นเหตุเป็นผลมากมายนัก
Lady Gaga ถือว่า “อารมณ์” เพียงอย่างเดียว OK แล้ว …อย่าไปพูดถึงเรื่อง “เหตุผล” มันเลย
ท่านผู้อ่านขา… ผู้เขียนได้เขียนส่วนนี้ เพื่อให้ผู้บริหารเห็นว่าบทบาท และสีสันของคำว่า “อารมณ์” นั้น …มันไม่ใช่เป็นเรื่องที่พูดกันแค่ “สนุก” หรือ “เอามัน” แต่ “อารมณ์” เป็นเรื่องที่เปลี่ยนโลกได้ค่ะ และที่สำคัญก็คือ “อารมณ์ / Emotional” นี่แหละค่ะที่กลายมาเป็นตัวแปรสำคัญที่มีผลทำให้การทำงาน “Zero Error” มีปัญหา เพราะเมื่อมนุษย์ทำอะไรที่มีเหตุผลแบบที่ Aristotle กล่าวไว้ หรือเป็นไปตามระเบียบกฎเกณฑ์ที่องค์กรวางไว้ …การทำงานนั้นมักจะไม่ค่อย “ผิดพลาด” หรือ “หลุด” แต่เมื่อใดที่คนมาทำงานกันแบบ “สนุก” หรือ “เอามัน” ตาม “อารมณ์” หรือ “ติสท์ ๆ” แบบพวก Romanticism ก็เตรียมหายาแก้ไมเกรนเตรียมรอไว้ได้เลย
ในร่างกายเรา ตั้งแต่เช้ายันดึก …ในแต่ละวันถูก “อารมณ์ /Emotional” เข้ามามีอิทธิพลต่อการดำเนินชีวิต และไปส่งผลถึงการใช้ชีวิต และการตัดสินใจในการทำงานโดยตรงด้วย มันก็ไปควบคุมให้เกิดผลผลิตบวกหรือลบในแต่ละวันที่ไม่เท่ากัน นั่นสิคะ… ทำไมบางวันเราทำอะไรก็ดูดีไปหมด แต่บางวันทำอะไรแล้ว “หลุด” ไปหมด อยากกัดมือตัวเอง …การทำงานที่ถูกและผิดในสัดส่วนที่ไม่คงที่นั้น ส่วนหนึ่งมาจากตัวแปรในเรื่องของ “อารมณ์ /Emotional” นี่เองแหละค่ะ
ผู้เขียนมักเปรียบให้ฟังเสมอว่า …คนเราไม่เหมือนตู้ ATM ค่ะ เพราะคนเวลาเราสั่งงานเปรียบเหมือนการกดเงิน บางคนเรากดเบิกไป 100 แต่คนรับคำสั่งส่งมาให้ตั้ง 150 ในขณะที่บางคนเรากดเบิกไป 100 นอกจากไม่ได้ร้อย แต่ยังให้บัญชีตัวแดงติดลบอีก 200 แถมมาอีก ในส่วนของนักบริหารนั้น เราต้องการงานที่ดี เพื่อให้เกิดผลผลิตที่เป็น Zero Error ต้องการคุณภาพสินค้าที่ได้มาตรฐานให้กับลูกค้า วันไหนที่เรามีอารมณ์เป็นบวกนั้น วันนั้นเราจะทำงานไม่ค่อย “หลุด” หรือพลาด แต่ถ้าวันไหนเรามีอารมณ์เป็นลบ เช่นถูกภรรยาสวดมาตั้งแต่ออกจากบ้าน วันนั้นจะมีปัญหา
ภรรยาที่ดีต้องหอมแก้มและให้ศีลให้พรสามีก่อนลงจากรถค่ะ …ไม่ใช่สวดส่งสามีก่อนลงจากรถ พนักงานในบางอาชีพนั้น เขากำหนดไว้เลยว่า ถ้าอารมณ์เสียหรือเกิดมีอาการ Emotional ที่เข้าระดับ“เหวี่ยง” เขาห้ามทำงานในวันนั้นเด็ดขาด เช่นนักบิน หรือพนักงาน Customer Service …เพราะถ้า “เหวี่ยง” แล้วจะ “หลุด” และถ้า “หลุด” ไปแล้วก็จะไปกันใหญ่…
Emotional เป็นสิ่งที่นักบริหารต้องควบคุมให้ได้ ผู้บริหารต้องเป็นนายของอารมณ์ ไม่ใช่ให้อารมณ์เป็นนายของผู้บริหาร หลักสูตร MBA และปรัชญาตะวันตกเน้นให้ไปมอง และควบคุมคนอื่น แต่ปรัชญาชีวิตพื้นบ้านแบบตะวันออกนั้นเน้นให้มองและควบคุมตนเอง มหาตมะคานธี …พระทิเบต … Zen …ท่านพุทธทาส …ท่านอาจารย์ ว. วชิรเมธี ฯลฯ เน้นให้คนมี “สติ” กลับกลายมาเป็นนายของอารมณ์ได้อีกครั้ง หลังจากที่ตกเป็นทาสมันไปตั้งแต่เมื่อไหร่ก็ไม่รู้… Be Rational, but, not Emotional… นะคะท่านนักบริหารทั้งหลายขา ขอให้โชคดีค่า…
ตอนที่ 6

ความผิดพลาด อันเนื่องมาจากการทำงาน ส่วนหนึ่งเป็นเพราะหลายองค์กร ให้พนักงานใหม่เรียนรู้งานจากพนักงานรุ่นพี่ครอบมือให้ และทำต่อเนื่องกันมารุ่นแล้วรุ่นเล่า

สำหรับองค์กรที่เป็น SME มีประเภทงานไม่หลากหลายนัก การให้รุ่นพี่มาครอบมือให้คนรุ่นต่อไป รุ่นน้องก็มักจะทำงานได้ใกล้เคียง หรืออาจกล่าวได้ว่า งานจะดีหรือไม่ ขึ้นกับรุ่นพี่ที่เป็นต้นแบบ แต่ถ้าเป็นองค์กรขนาดใหญ่ หลังจากรับพนักงานใหม่มาแล้ว ก็จะมีหน่วยฝึกอบรม จากนั้นเมื่อส่งเข้าไปทดลองปฏิบัติงานจริงให้กับบรรดา Trainee ซึ่งอาจต้องใช้พนักงานพี่เลี้ยงมาครอบมือให้หลายคน
ทำให้พนักงานใหม่คนนั้นกลายเป็นศิษย์หลายอาจารย์ เราจะได้พนักงานใหม่ลูกผสม ที่เริ่มจะผิดเพี้ยนจากต้นแบบออกไปเรื่อย ๆ ยิ่งมีการรับพนักงานใหม่เข้ามาเปลี่ยนรุ่นบ่อย ๆ เราก็จะได้พนักงานที่กลายพันธุ์ออกไปอีก งานที่ผิดออกไปจากต้นแบบนั้น จะนำไปสู่งานซึ่งผิดเพี้ยนออกไปจากมาตรฐานการทำงาน ซึ่งถือว่าเป็นการทำงานที่เกิด Error ขึ้น
ผู้เขียนเห็นเรื่องนี้มามาก เกิดขึ้นทั้งในธุรกิจ SME และแม้แต่ธุรกิจใหญ่ ๆ ที่ไม่มีแนวทางการปฏิบัติงานที่ชัดเจน ท่านอาจจะเคยได้ยินพนักงาน ซึ่งมีต้นแบบที่โดนครอบมือจากหน่วยงานต่าง ๆ พูดกันบ้างไหมคะว่า

“พี่แอ๊วแนะให้ทำอย่างนี้”

“พี่อี๊ดแนะให้ทำอย่างนั้น”

“พี่อ๊อดห้ามทำอย่างโน้น”

ฯลฯ

ซึ่งล้วนเป็นของที่แถมจากตำราที่หน่วยฝึกอบรมใช้ฝึกเป็นมาตรฐานมาตั้งแต่เริ่มแรก บางองค์กรมีอาการเช่นนี้มาก ยิ่งเนิ่นนานไป ก็จะเกิดศิษย์หลายสำนักขึ้นในองค์กร ทำให้งานเริ่มผิดเพี้ยนกันไป ทำงานไปคนละทิศ คนละทาง สุดแล้วแต่ใครมีครูดีหรือไม่ดี
เรื่องที่ไม่เป็นเรื่องอย่างนี้ วันหนึ่งมันก็กลายมาเป็นเรื่องปวดหัว เพราะส่งผลถึงความไม่เสมอต้นเสมอปลายในการให้บริการลูกค้า การผลิตสินค้า โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สินค้าที่ต้องมีการใช้ฝีมือของพนักงานเข้าไปเกี่ยวข้องด้วย ฝ่ายบริหารเริ่มเครียด ความไม่เสมอต้นเสมอปลายในการทำงาน ก็หมายถึงการเกิดความบกพร่องในการทำงาน (Error) นั่นเองค่ะ และจะส่งผลอย่างไรในระยะยาว จะรุนแรง หรือแค่เจ็บ ๆ คัน ๆ ก็ไม่อาจคาดการณ์ได้
ถ้าไม่อยากปวดหัว ต้องทำ Zero Error ในขั้นตอนแรกนี้ 2 ประการก่อนค่ะ คือ ประการที่ 1 การจัดการในหน่วยฝึกอบรม (ทั้งที่เป็นทางการและไม่เป็นทางการ) สำหรับองค์กรที่มีหน่วยฝึกอบรมชัดเจน เนื่องจากหลายองค์กรมักจะเลือกคนที่ทำงานเก่งและถ่ายทอดได้ดีมาให้เป็นครู ซึ่งคนเก่งแต่ละคนจะมีเทคนิคในการทำงานที่แตกต่างกันและเป็นตัวของตัวเอง ผู้รับผิดชอบหน่วยฝึกอบรมจะต้องวางแนวทางให้ครูผู้ฝึกอบรมนำเทคนิคที่เป็นของตัวเองที่เบี่ยงเบนไปจากตำราไปถ่ายทอดต่อ เทคนิคที่เป็นบทแทรก หรือของแถมพวกนี้จะเป็นสิ่งที่ทำให้พนักงานใหม่นำไปอ้างอิง และนำไปสู่การสร้างรูปแบบใหม่กันเละเทะ

“ทำอย่างพี่แอ๋วบอกซิ …ง่ายกว่าทำอย่างพี่อ๋อย”

“ทำอย่างพี่จี๊ดดีกว่าทำอย่างพี่แจ๊ค”

ฯลฯ

เอาละซิ…

ผู้เขียนมีประสบการณ์ได้เห็นศิษย์ใช้ชื่อครูมาแบ่งกลุ่ม เหมือนกับตั้งค่ายมวยขึ้นในองค์กร ท่านอย่าให้เกิดข้อแนะนำที่แตกต่างในการทำงาน โดยมีแหล่งหรือต้นตอมาจากหน่วยฝึกอบรมเด็ดขาด ถ้ามีเหตุการณ์อย่างนี้ขึ้น ให้รีบเข้าไปจัดการด่วนค่ะ… ด่วน … ขอย้ำว่าด่วนค่ะ… เรื่องพวกนี้ถ้าปล่อยให้ลากยาวไป แค่ 1 ปี ก็ถือว่านานไปแล้วค่ะ หากเกิดเกิน 3 ปี ขึ้นไป ขอบอกได้เลยว่ามันจะกลายเป็นวัฒนธรรมองค์กรไปโดยปริยาย …แก้ยาก …ถ้าไปลงมือแก้ตอนนั้น ก็จะโดนพนักงานด่าทั้งบริษัท
ทางป้องกันหรือแก้ไขคือ… บันทึกสรรพวิชา หรือเทคนิคที่ดีของครูห รือรุ่นพี่ทุกคนไว้เป็นความรู้ส่วนกลาง พูดง่าย ๆ ว่าให้นำของดีมาอยู่ในตำราเล่มเดียวกันให้ได้ อย่าลืมเขียนให้เครดิตกับความเก่ง หรือเทคนิคแต่ละอย่างของครู/รุ่นพี่ แต่ละคนให้มาไว้ในหนังสือคู่มือ เพื่อให้เขารู้สึกภาคภูมิใจ และต้องกระจายเทคนิค และความรู้เหล่านั้นให้พนักงานทั้งใหม่ และเก่าทราบอย่างทั่วถึง อย่าลืมใส่กำหนดเวลาเริ่มใช้ด้วย
ทำขั้นตอนนี้… เท่ากับตัดปัญหา เรื่องการทำงานในรูปแบบหลากหลาย และพนักงานซึ่งเป็นศิษย์หลายสำนัก ตอนนี้ก็เท่ากับว่าเราได้สร้าง Zero Error ให้เกิดขึ้นในระยะยาวอย่างหนึ่งแล้วค่ะ
ตอนที่ 7

เมื่อพนักงานผ่านการฝึกอบรมแล้ว ต่อไปองค์กรจะส่งพนักงานไปยังพื้นที่การทำงานจริง

หลายองค์กรจะไม่ให้พนักงานเหล่านี้ติดป้าย Trainee เพราะยังไม่ไว้ใจว่าพวกเขาจะทำงานได้เท่ากับมาตรฐานงานที่วางแล้วเพียงใด แต่มักจะให้เวลาประเมินผลการทำงาน 3 เดือน บ้าง 6 เดือนบ้าง บางแห่งก็นานถึง 1 ปี หากผ่านก็จะรับเข้าเป็นพนักงานประจำ หากยังคลุมเครือก็อาจจะให้ยืดเวลาทดลองงานต่อไป หากรับไม่ได้ก็จะยกเลิกกันไปเลย
ประการที่ 2 พนักงานผ่านช่วง Trainee มา กลายเป็นพนักงานจริง ต่างก็จะสร้างเทคนิค วิธีการทำงานของตนให้มีสูตรการทำงานของตัวขึ้นมาใหม่อีก เช่น ในโรงงาน การทำงานให้ได้จำนวนชิ้นมากขึ้น เพื่อได้ค่าจ้างมากขึ้น แต่นั่นไม่ใช่ประเด็นของ Zero Error ประเด็นอยู่ที่คุณภาพ และข้อกำหนดของชิ้นงานมากกว่าจำนวนการผลิต อะไรที่ทำด้วยมือ และจิตวิญญานมนุษย์นั้น จะมีโอกาสเกิดความไม่เสมอต้นเสมอปลายในชิ้นงานตามมา ซึ่งก็หมายถึงความบกพร่อง (Error) ในการผลิตนั่นเองแหละค่ะ
การป้องกันปัญหาและสร้าง Zero Error ที่ดีที่สุดขณะนี้ คือ การทำ Do & Don’t ในรายละเอียดซึ่งพนักงานมีโอกาส “หลุด” มากในหลายจุด ผู้เขียนได้ศึกษาเรื่องวิธีการทำ Do & Don’t จากหลายสำนัก มีความเห็นว่าวิธีของญี่ปุ่นดีที่สุด เหนือกว่าของอเมริกันเสียอีก ตัวอย่างง่าย ๆ ให้ดูที่การทำ Food Model ที่วางให้ลูกค้าดูที่หน้าร้านอาหารญี่ปุ่น หรือการใช้ภาพถ่ายวาง หรือติดในจุดปฏิบัติการให้เห็นชัด ๆ จะช่วยสร้าง Zero Error ได้มาก บรรดาร้านอาหารแฟรนไชส์ ไม่ว่าร้านฟาสท์ฟู้ด หรือร้านกาแฟที่มีสาขาทั่วโลก ก็ใช้ภาพถ่ายติดไว้ตรงจุดทำงาน ซึ่งมีประโยชน์มากในการทำ Zero Error โดยเฉพาะกับพนักงานระดับ Trainee
ผู้เขียนเพิ่งทำเรื่องนี้ให้กับองค์กรใหญ่แห่งหนึ่ง เพื่อสร้าง Zero Error ให้พนักงานบริการ ก็ได้ใช้หลายวิธีประกอบกัน เพราะองค์กรใหญ่ที่ไปทำให้นั้น ไม่ใช่ร้านฟาสต์ฟู้ด เราเข้าสู่การทำ Workshop ในอีกหลายเรื่อง ที่ผ่าน ๆ มาเห็นว่า คนทำงานมักจะไป “หลุด” ในส่วนของ “วิธีการ” ทำงานกันมาก ซึ่งเมื่อ “วิธีการ” ผิด มันมักจะส่งผลให้ “ผลผลิต” ผิด หรือต่างออกไปจากที่กำหนดไว้ ผู้บริหารต้องตั้งสมมติฐานในแง่ดีไว้ว่า พนักงานเข้าไปอยู่ในพื้นที่หน้างานนั้น บางคนจะมี “วิธีการ” พลิกแพลงการทำงานออกไป ซึ่งอาจ “ผิด” ในทางปฏิบัติ แต่ในสิ่งที่ “ผิด” นั้น หากพิจารณากันให้ดีแล้วจะมีเหตุ หรืออะไรบางประการที่ดี หรือเหมาะสมกว่าที่กำลังปฏิบัติกันซ่อนอยู่
การที่พนักงานบางกลุ่มดั้นไปหา “วิธีการ” ทำอะไรที่ต่างจากมาตรฐานที่องค์กรกำหนดไว้ พนักงานระดับ Supervisor อย่าทำเป็นมองไม่เห็น ต้องนำเข้ามาพิจารณา หรือคุยกันในที่ประชุม องค์กรท่านอาจจะได้ “วิธีการ” ทำงานที่ง่ายสะดวก และประหยัดเวลามากกว่าเดิมก็ได้ ในการฝึกอบรมที่องค์กรแห่งหนึ่ง พนักงานถามว่า “การทำงานให้ได้ Zero Error ที่สำคัญที่สุดอยู่ตรงไหนครับ” ขอตอบว่า… “ทำตามมาตรฐานขององค์กร และทำผลผลิตได้ตามข้อกำหนดในการผลิต …พูดง่ายแต่อาจยากตรงที่ “วิธีการ” ที่จะไปสู่จุดนั้นค่ะ”
ที่ในครัวสายการบิน คนตัดเนื้อ เพื่อส่งไปทำสเต็กบริการบนเครื่องบิน สามารถทำสิ่งมหัศจรรย์ได้อย่างหนึ่ง คือ เขาสามารถตัดเนื้อสัน (Fillet) ทุกชิ้นให้ได้น้ำหนัก 110 กรัม (หรือตามน้ำหนักที่สายการบินลูกค้าต้องการ) เท่า ๆ กัน ใครเห็นก็ต้องงงมากค่ะ ว่าเขาทำได้อย่างไร …ก็เขาทำหน้าที่ตัดเนื้ออย่างเดียวมา 7 ปี แล้วค่ะ ทางครัวการบินต้องผลิตสเต็กให้ได้แน่นอนในทุกมิติ ไม่ผิดเพี้ยนออกไปจากที่ตกลงไว้กับลูกค้า ชิ้นไหนที่ตัดออกมามีน้ำหนัก “มากไป” หรือ “น้อยไป” ถือว่า Error เขาตัดได้แม่นยำมากค่ะ …ตัดแล้ววางขึ้นชั่งทุกชิ้น ต้องตัดให้ได้น้ำหนัก 110 กรัมพอดี ถามเขาว่า “น้องตัดพลาดบ้างไหมคะ ?” ซึ่งก็หมายถึงว่า เขาทำถึงระดับ Zero Error ได้ไหม.. เขาบอกว่า

“ก็มีพลาดบ้างครับ ตัด 100 ชิ้นอาจจะพลาดสัก 2-3 ชิ้น พลาดมากไม่ได้ครับ เพราะตัดพลาดมากจะถูกตัดเงินเดือนครับ”

เอ.. แล้วทำไมต้องเป็นชิ้นละ 110 กรัมคะ ?

ตอนที่ 8

มีการศึกษาที่น่าสนใจชิ้นหนึ่งบอกว่า ในสายการผลิตของโรงงานหลายแห่ง พนักงานจำนวนมากมีแนวโน้มในการใส่สินค้าให้ลูกค้าเกินกว่าที่กำหนด เช่นให้น้ำหนักเกิน หรือปริมาณเกิน ฯลฯ

เมื่อศึกษาลึกลงไปอีกก็พบว่า พนักงานคิดกันไปเองว่าลูกค้าจะพึงพอใจมากกว่า ถ้าได้รับสินค้าเกินกว่าที่บรรจุภัณฑ์ระบุไว้ บริษัทหรือองค์กรต้องทำความเข้าใจกับพนักงานในสายการผลิตว่า อะไรก็ตามที่ผลิตออกมา …ไม่ว่า “ขาด” หรือ “เกิน” จากมาตรฐานที่กำหนดไว้ ล้วนถือว่าเป็น Error เรื่องนี้ผู้เขียนขอนำประเด็นพนักงานตัดเนื้อสัน เพื่อทำสเต็กที่ครัวสายการบิน ซึ่งเขียนไว้ในตอนที่ผ่านมาว่า เขาต้องตัดเนื้อสันให้ได้น้ำหนักชิ้นละ 110 กรัม ให้กับสายการบินที่สั่งซื้อมา 110 กรัม เท่า ๆ กันได้ด้วยการลงมีดตัดเพียงครั้งเดียว นั่นคือ เขาสร้างงานให้ได้มาตรฐานที่เกิด Zero Error
ผู้เขียนได้สัมภาษณ์พนักงานตัดเนื้อคนเก่งอยู่หลายนาที เพื่อต้องการหาข้อสรุปว่าเขาสามารถทำงานอันยากยิ่งนี้ให้ผิดพลาดน้อยที่สุด หรือใกล้เคียงกับ Zero Error ได้มากที่สุดได้อย่างไร จึงรู้ว่าเขาเข้าใจงานที่ทำอย่างชัดเจนว่า ทำไมเขาต้องตัดให้ได้น้ำหนักตามที่กำหนด เป็นเพราะเขาตระหนักว่า หากเขาตัดเนื้อให้ได้น้ำหนักน้อยไปหรือมากไป จะเกิดปัญหากับลูกค้าทันที เขาบอกว่า… การตัดเนื้อแต่ละชุดนั้น เขาไม่ได้ตัดเนื้อชิ้นละ 110 กรัม ทุกครั้งทุกวันหรอกค่ะ บางสายการบินกำหนดให้ตัดชิ้นละ 120 กรัม บางสายการบินก็ตัดชิ้นใหญ่ 350 กรัม หรือตัดให้ได้ตามที่แต่ละสายการบินกำหนดซื้อกับครัวการบิน
แต่ทุกครั้งเขาต้องตัดเนื้อให้ได้ตามใบสั่งซื้อ ด้วยการลงมีดเพียงครั้งเดียว โดยไม่ผิดพลาด ประสบการณ์มีความสำคัญอย่างมากก็จริง แต่ที่สำคัญอีกประการหนึ่ง เพราะเขารู้รายละเอียดอื่น ๆ ในเนื้อหาของงานมากทีเดียว คือ เขารู้ว่าเขากำลังทำอะไร ? และเหตุผลที่ต้องทำอย่างนี้เพื่ออะไร ? ทำให้เขาระมัดระวังในการทำงานเป็นอย่างยิ่ง เขาบอกว่าที่สายการบินต้องการให้เขาต้องตัดเนื้อให้ได้ 110 กรัม เพราะสเต็กน้ำหนัก 110 กรัม จะมีความหนาประมาณ 1 นิ้ว เมื่อบรรจุวางลงใน Cocotte หรือภาชนะใส่อาหารสำหรับอุ่นให้ร้อนเพื่อบริการ แล้วใช้แผ่น Aluminum Foil ปิดห่อไว้ จะได้ความสูงของอาหารพอดีกับความสูงของขอบ Cocotte ถ้าหากเขาตัดสเต็กได้น้ำหนักมากเกินกว่าที่ระบุไว้ เนื้อที่ได้จะหนา และสูงกว่าขอบ Cocotte ซึ่งจะทำให้ครูดกับที่วางอุ่นชั้นบน
และหากเขาตัดชิ้นเนื้อให้น้ำหนักขาดหายไป ชิ้นเนื้อสเต็กที่ถูกส่งขึ้นไปบนเครื่องบินนั้น หากถูกสายการบินสุ่มตรวจสอบแล้วพบว่าน้ำหนักขาดหายไป ทางครัวการบินจะโดนเรียกร้องค่าเสียหาย หรือโดนปรับ สเต็กน้ำหนักเกิน จะไปเกี่ยวกับการนำระวางน้ำหนักขึ้นไปบินด้วย ทำให้สิ้นเปลืองเชื้อเพลิงของเครื่องบินในการขนอาหารที่มีน้ำหนักมากกว่ามาตรฐานขึ้นไปบริการ เพราะน้ำหนักทุกกรัมที่เครื่องบินนำขึ้นไปในอากาศนั้น เกี่ยวข้องกับความหมดเปลืองของเชื้อเพลิงซึ่งเป็นต้นทุนและค่าใช้จ่าย ทางครัวการบินไม่ต้องใจดีตัดเนื้อให้มีน้ำหนักเกินเป็นของแถมไปให้ลูกค้าหรอกค่ะ เขาต้องการน้ำหนักที่พอดีค่ะ
พนักงาน ซึ่งมีความรู้ในงานที่ตัวเองกำลังทำอยู่อย่างทะลุปรุโปร่งอย่างนี้ จะมีบทบาทในการทำ Zero Error อย่างยิ่ง คือเขารู้ว่าตัวเองกำลังทำอะไร ก็หมายถึงว่าเขากำลังทำหน้าที่และภารกิจของตัวเองอย่างเป็นเหตุเป็นผล ซึ่งไปโยงกับปรัชญาการดำเนินชีวิตของมนุษย์ของ Aristotle ว่า… มนุษย์เป็นสัตว์ที่มีเหตุผล / Men are Rational …นั่นเองแหละค่ะ นี่เป็นเหตุผลว่า Zero Error เกิดจากการทำงานที่พอดีตามที่มาตรฐานกำหนด ไม่ขาดไม่เกินไปจากข้อกำหนด ซึ่งเป็นหัวใจของเรื่อง Zero Error นี่แหละค่ะ
บางบริษัท หรือองค์กรคิดว่า ถึงอย่างไรสินค้าของตนในสายการผลิตได้ผ่านอุปกรณ์ ชั่ง ตวง วัด ให้ได้ตามกำหนดอยู่แล้ว และก่อนที่สินค้าจะถูกส่งเข้ากล่อง หรือบรรจุภัณฑ์ สินค้าที่น้ำหนักขาด หรือเกิน จะถูกเครื่องดีดออกอีกครั้ง แต่ในการผลิตอีกหลายประเภทที่ไม่ได้ผ่านระบบดังกล่าว มีโอกาสพลาดในหลายจุด การทำความเข้าใจให้กับพนักงานในการทำงาน และเนื้องานจะช่วยในการทำ Zero Error ที่มั่นคงให้อยู่ในจิตวิญญานของพนักงานได้ในระยาว
องค์กรต้องบอก หรือจัดอบรมให้พนักงานในแต่ละหน่วยรู้ถึงที่มาที่ไปในการสร้างสินค้าที่ได้ตั้งมาตรฐานเอาไว้ ซึ่งจะช่วยให้พนักงานได้สร้างวิธีการทำงานอย่างเป็นเหตุเป็นผล เพราะบางเรื่องหากองค์กรไม่บอก พวกเขาก็คงไม่รู้ว่า “ทำไมต้องทำอย่างนี้” ปรัชญาการบริหารการทำงานโดยวิธีการ …เอางานไปยัดใส่มือพนักงาน แล้วบอกให้ทำ หรือการทำงานแบบ ” Do!, don’t ask.” “ทำไป! …ไม่ต้องถาม” ไม่ได้ให้ผลดีในการทำ Zero Error แต่ประการใดค่า….
ตอนที่ 9

พนักงานที่เข้าใจว่าตัวเองกำลังทำอะไร จะลดความบกพร่องให้กับเนื้องานในการทำงานได้มาก

ถ้าเราทำให้คนทำงานได้เข้าใจว่า เขากำลังทำอะไร เราจะไม่ต้องทนได้ยินกับเสียงบ่นจากพนักงานที่ทำงานว่า “บริษัทฯ เอาอะไรมาให้ทำ?” หรืออะไรทำนองนั้น ผู้เขียนขอยืนยันว่าพนักงานจะให้ความร่วมมือกับองค์กร และสนับสนุนองค์กรมากขึ้น หากพวกเขาทราบสภาวะการทำงานที่แท้จริงอย่างโปร่งใส และสนับสนุนให้เกิดความภักดีของพนักงานต่อองค์กรได้อย่างมาก ความสงสัย หรือคำถามที่เกิดขึ้นในหมู่พนักงาน ซึ่งเกิดจากการบริหารงานรูปแบบ “Do!, don’t ask.” ไม่เป็นผลดีต่อการสร้างศรัทธาต่อองค์กร และต่อผู้บริหารค่ะ
ความจริงแล้วการบริหารงานแบบ “Do!, don’t ask.” หรือพูดกันแบบกันเองว่าบริหารงานแบบ “เอ็งทำไปไม่ต้องถาม” เป็นเสมือนการเอางานไปจับยัดใส่มือให้พนักงานโดยไม่ได้บอกที่มาที่ไป ก็เป็นการบริหารงานอีกรูปแบบหนึ่งที่คลาสสิก และก็มีมานานแล้ว อาจถือว่าเป็นรูปแบบการบริหารแบบแรกของมนุษยชาติก็ว่าได้ค่ะ พวกกองทัพสมัยก่อนอย่าง กรีก เปอร์เชีย โรมัน จีน ฯลฯ ส่งทหารไปรบในยุทธภูมิ มีแต่พวกแม่ทัพนายกองเท่านั้นแหละค่ะที่รู้ว่ากลศึกนั้นจะเป็นอย่างไร แต่บรรดาพลทหาร ทหารเลว ทหารรับจ้าง หรือพวกทาสที่เข้าร่วมรบนั้น รู้แต่ว่า หากรบชนะ พวกตนจะได้แบ่งทรัพย์สินจากชัยชนะหรือจะได้เป็นไท ฯลฯ ก็เข้ารบกันให้ชนะ เพื่อจะได้รอดชีวิตประการหนึ่ง และจะได้รางวัลเท่านั้นแหละค่ะ
มาจนถึงทุกวันนี้ รูปแบบการบริหารแบบ Do!, don’t ask. ยังคงใช้กันอยู่ ผู้บริหารที่เชื่อมือตัวเองว่าแน่… วางแผนการทำงานได้ซับซ้อนหลายชั้น คิดว่าเสียเวลาที่จะไปบอกเรื่องรายละเอียดในการทำงานของพวกเขาให้พนักงานทำ แต่สำหรับพนักงานสมัยนี้คงไม่เหมือนกับทหารสมัยสองพันปีก่อน หากเป็นพนักงานที่ก้มหน้าก้มตาทำงานโดยไม่มีปากเสียงก็อาจไม่มีอะไรเกิดขึ้น แต่หากเป็นพนักงานที่ขี้สงสัยก็มักจะมีคำถามเกิดขึ้นในหมู่พนักงาน แรกทีเดียวอาจเพียงไม่กี่คน และต่อไปจะขยายวงออกไปมากขึ้นเรื่อย ๆ
เริ่มจาก..การนำบางเรื่องขององค์กร หรือผู้บริหารมาพูดล้อเลียนกันเล่น ๆ ต่อไปก็จะกลายเป็นเรื่องที่พูดกันจริง ๆ….. ถ้าเป็นการพูดล้อเลียนกันแค่ภายในองค์กรก็ยังโชคดีค่ะ แต่ถ้าขยายออกไปถึงข้างนอกองค์กรและกระจายไปในสื่อต่าง ๆ …ก็จะกลายเป็นงานด้านภาพลักษณ์ขึ้นมาทันที
ผู้เขียนเคยได้เข้าไปร่วมแก้ไขกรณีความบกพร่อง (Error) ในงานบริการขององค์กรแห่งหนึ่ง และผู้บริหารก็อนุญาตให้นำเรื่องนี้มาเป็นกรณีศึกษา งานนั้นทำให้รู้สึกว่าตัวเอง เป็นเหมือนแพทย์ไปวินิจฉัยโรคที่องค์กรเป็นอยู่ไปโดยปริยาย เพราะอาการขององค์กรที่แสดงออกมานั้น คือ เรื่องของข่าวลือในองค์กร จนทำให้ภาพลักษณ์ของผู้บริหารเสียหาย แต่เมื่อได้เข้าไปตรวจในหลายจุด และลงพื้นที่ไปคุยกับพนักงานก็พบว่า ต้นเหตุมาจากเรื่องผู้บริหารในองค์กรชอบสั่งงานรูปแบบ Do!, don’t ask. พนักงานหมั่นไส้ผู้บริหาร…ก็เลยวางยาให้
ผู้บริหารที่มองข้ามชีวิตจิตใจพนักงานบางส่วน…เวลาเดินในบริษัทเพิกเฉยกับพนักงานที่ยกมือไหว้ตัวเอง และบริหารงานแบบ Do!, don’t ask. หรือ “ใช้ปลายนิ้วชี้” บริหารงาน แต่อาการขององค์กรนั้นหนักหนาเอาการค่ะ… ประสบการณ์ครั้งนั้น… ผู้เขียนถือว่า… การบริหารงานแบบ Do!, don’t ask. กับเรื่อง Recognition หรือพูดง่าย ๆ ก็คือการให้ความสำคัญกับบุคคลนั้น เป็นเรื่องสวนทางกันโดยสิ้นเชิง และเป็นเรื่องที่มองข้ามไม่ได้เด็ดขาด
พนักงานก็เป็นมนุษย์ที่มีจิตวิญญาน มีความรู้สึก รัก ชอบ เกลียด โกรธ ฯลฯ ผู้บริหารคิดไม่ถึงว่า เมื่อความรู้สึกนี้สะสมมากเข้า มันไปแสดงผลออกในผลผลิตของงานบริการ แล้วก็ไปทำลายเรื่อง Zero Error ในการบริการขององค์กร พนักงานที่ทำนั้นฉลาดค่ะ… หลังจากที่ลงมือทำก็แอบโทรหาสื่อ ให้คอยไปทำข่าวตรงจุดเกิดเหตุ และทำชนิดที่จับมือใครดมไม่ได้ พนักงานสะใจ …แต่ผู้บริหาร องค์กร และปรัชญา Zero Error ในการบริการขององค์กรแห่งนั้น ซึ่งรักษากันมาอย่างยาวนานต้องพังไปต่อหน้าต่อตาอย่างเห็น ๆ และมันก็กลายเป็นงานปวดหัวขององค์กรขึ้นมาทันที
ผู้เขียนถือว่า… อย่างไรก็ตามพนักงานคนนั้นมีความผิด แต่ก็ต้องถามผู้บริหารด้วยว่าจะเปลี่ยนการบริหารงานแบบ Do! don’t ask. หรือไม่ หลังจากที่ผู้เขียนได้สรุปปัญหา และแนวทางแก้ไข..โชคดีขององค์กรที่กรณีที่ว่านี้ ผู้บริหารใจกว้าง… รับได้..พร้อมแก้ไขให้ทุกอย่างดีขึ้น ผู้เขียนจึงวางแผน และหากุศโลบายในการสร้างกระบวนการกู้ภาพลักษณ์ผู้บริหาร และองค์กรกันใหม่ และหาวิธีการไม่ให้องค์กรบอบช้ำ รวมทั้งไม่ให้ผู้บริหาร และพนักงานเสียหน้า …เหนื่อยแต่ได้ผลค่ะ..ทุกอย่างจบลงด้วยดี
ความจริงแล้ว การบริหารงานแบบ “Do!, don’t ask.” ไม่ได้แย่เสียทีเดียว เพราะมันเป็นวิธีการบริหารงานอีกอย่างหนึ่งที่สามารถนำมาใช้ได้ แต่เทคนิคการบริหารงานแบบ “Do!, don’t ask.” สำคัญตรงที่ว่าผู้บริหาร และพนักงานต้องตกลงสภาพการทำงานแบบนี้กันตั้งแต่แรก หากผู้เข้ามาทำงานรู้ และยอมรับตั้งแต่แรกว่าต้องมาทำงานอย่างนี้ พนักงานก็จะไม่มีสิทธิ์โอดครวญใด ๆ
ตอนที่ 10

“Cabin crew arm the door and cross check.” ประโยคที่เรามักได้ยินบ่อยตอนเดินทางด้วยเครื่องบิน

เวลาเราเดินทางด้วยเครื่องบิน หลังจากที่ผู้โดยสารเข้าในเครื่องบินเรียบร้อย และประตูสุดท้ายของเครื่องบินปิดแล้ว เราจะได้ยินหัวหน้าลูกเรือสั่งผ่านไมโครโฟนว่า “Cabin crew arm the door and cross check.” และอีกครั้งหลังจากที่เครื่องบินจอดสนิทแล้ว เราจะได้ยินหัวหน้าลูกเรือสั่งอีกประโยคว่า “Cabin crew disarm the door and cross check.” หลังจากนั้นพวกเขาก็จะเปิดประตูให้ผู้โดยสารออกจากเครื่องบิน ที่ประตูเครื่องบินนั้น จะมีลูกเรือรับผิดชอบอยู่แต่ละประตู ลูกเรือซึ่งยืนอยู่ที่ประตูจะทำตามคำสั่ง
ผู้เขียนคิดว่าปัจจุบันนี้ สายการบินทั่วไปทำอย่างนี้กันหมดแล้ว เพราะ ช่วง 4 ปีมานี้ ผู้เขียนได้ไปโดยสารเครื่องบินหลายสายทั้งในเอเชีย ยุโรป อเมริกาเหนือ อเมริกาใต้ แอฟริกา ก็ได้ยินทำนองนี้ และเห็นว่าสายการบินต่าง ๆ มีขั้นตอนการปฏิบัติการกับประตูทำนองเดียวกัน แต่อาจจะใช้คำพูดในการสั่งต่างกันบ้างเท่านั้นเอง
ก่อนอื่นขออารัมภบทข้อเท็จจริงเกี่ยวกับประตูเครื่องบิน เพื่อเป็นความรู้แก่คนทั่วไปสักเล็กน้อย เพราะหากไม่เขียนรายละเอียดตรรกะของประตูเครื่องบินไว้สักหน่อย บางท่านอาจจินตนาการในเรื่อง Zero Error ของการปฏิบัติการเกี่ยวกับประตูเครื่องบินไม่ออกค่ะ ใครรู้อยู่แล้วก็คงไม่ว่ากันนะคะ ประตูเครื่องบินเป็นเรื่องสำคัญค่ะ ก่อนที่เครื่องบินแต่ละแบบจะผ่านการอนุญาตให้ขึ้นบินได้ ก็ต้องผ่านข้อกำหนดในการสร้างเครื่องบิน และข้อกำหนดมาตรฐานอุปกรณ์การบินจากสถาบันต่าง ๆ จึงจะนำเครื่องบินที่ผลิตจำหน่ายในเชิงพาณิชย์ได้นั้น ที่พูดกันติดปากก็คือ FAA ค่ะ ถ้าไม่ผ่าน เอาไปขายก็ไม่มีใครซื้อค่ะ
เรื่องสำคัญเรื่องหนึ่ง คือเขาจะดูระบบปฏิบัติการของประตู ถ้าผู้โดยสารทั้งลำไม่สามารถหนีออกจากเครื่องบินได้ภายในเวลาที่กำหนดให้ (แต่ก่อนนั้นให้ 1 นาที) ถือว่าสอบไม่ผ่านค่ะ แนวคิดการหนีออกจากสถานที่อย่างรวดเร็วนั้น ไม่ใช่เรื่องใหม่ พวกโรมันเมื่อ 2 พันปีก่อน หากสร้างอาคารขึ้นมาใช้ประโยชน์ จะคิดถึงเรื่องความปลอดภัยในการหนี เมื่อเกิดกรณีฉุกเฉิน จะเห็นว่า Colosseum, Odeon, Hippodrome, Bath หรือเทวาลัยใหญ่ ๆ ของโรมันไมว่าที่ไหนในจักรวรรดิ ตั้งแต่ตะวันออกกลาง คาบสมุทรอิตาลี ไปถึงปลายคาบสมุทร Iberia คนที่อยู่ภายในอาคารสถานที่เหล่านั้นทั้งหมด จะใช้เวลาในการหนีออกจากอาคารได้ภายในเวลานิดเดียว Colosseum ที่ Rome, Verona, Niems จุคนหลายหมื่น แต่คนจะหนีได้หมดภายใน 3-5 นาที เท่านั้น เครื่องบินก็มีแนวคิดเหมือนกับพวกโรมันค่ะ
ครูกิตติฯ ของการบินไทยบอกว่า สายการบินไทยจะฝึกพนักงานอย่างเข้มงวด ในเรื่องการช่วยเหลือผู้โดยสารออกจากเครื่องบินในกรณีฉุกเฉิน พนักงานต้องเข้าฝึกและสอบทุก 12 เดือน ใครขาดฝึกหรือสอบไม่ผ่าน 90% จะถูกกราวน์ไม่ให้บิน ครูกิตติฯ โหดมากค่ะ… ส่วนทางกรมการบินพาณิชย์ทั้งของไทยและที่สถานีต่างประเทศ ก็จะมาสุ่มตรวจทั้งเครื่องบินและลูกเรือบนเครื่องบินด้วย
กลับมาที่บนเครื่องบินต่อค่ะ… เวลาเราขึ้นเครื่องบิน เราสังเกตง่าย ๆ จะเห็นว่า พวกลูกเรือของเครื่องบินทุกลำจะยืนที่บริเวณประตู ผู้เขียนเห็นพนักงานหลายสายการบินจะไม่เดินไปจากจุดนั้น ถ้าผู้โดยสารไม่ต้องการความช่วยเหลือจริง ๆ เขาจะไม่เคลื่อนจากจุดนั้นไปที่จุดไหนเด็ดขาด โดยเฉพาะสายการบินฝรั่งนั้น ผู้โดยสารจะขอให้เขามาช่วยยกกระเป๋าใส่ในที่เก็บสัมภาระ ผู้โดยสารบางท่านแอบใส่น้ำหนักในกระเป๋าเกือบ 20 กิโล ทั้ง ๆ ที่เขาให้เพียง 5 กิโล แล้วขอให้ลูกเรือช่วยยก นอกจากเขาไม่ยกให้แล้ว ยังอาจเอากระเป๋าที่หนักมากออกจากเครื่องบิน ไปจ่ายเงินค่าน้ำหนักเกิน แล้วเอาไปใส่ใต้ท้องเครื่องบินค่ะ
ตอนที่ รับ-ส่งผู้โดยสาร และตอนเครื่องบินขึ้นหรือลง เราจะสังเกตเห็นว่า พนักงานบนเครื่องบินจะนั่งบนเก้าอี้พับได้ ซึ่งติดตั้งอยู่ที่บริเวณประตู เหตุผลเพราะหากไปนั่งที่ผู้โดยสารนั้นทำให้สายการบินขาดรายได้ประการหนึ่ง และตำแหน่งเก้าอี้ของพวกเขานั้นมีความสะดวกหากเกิดกรณีฉุกเฉิน พวกเขาจะสามารถช่วยผู้โดยสารหนีออกจากเครื่องบินไดัสะดวกอีกประการหนึ่ง ตรรกะของประตูเครื่องบินที่สำคัญคือ ความสะดวกของระบบการเปิด-ปิดประตู และการวางตำแหน่งที่สอดคล้องกับจำนวนผู้โดยสารในแต่ละส่วน ให้มาใช้แต่ละประตูในกรณีฉุกเฉิน
ประตูของเครื่องบินแต่ละบริษัทไม่เหมือนกัน เพราะแต่ละบริษัทมีเทคโนโลยีของตัวเอง และกลัวเรื่องลิขสิทธิ์ค่ะ จะทำอะไรทั้งทีก็ต้องให้ต่างจากบริษัทอื่น ประตูเครื่องบินลำตัวกว้างจะมีขนาดเบ้อเริ่มตามขนาดเครื่องบิน เมื่อก่อนนั้นประตูเครื่องบินของบางบริษัทต้องเปิดด้วยไฟฟ้า แต่ประตูเครื่องบินสมัยนี้แม้จะใหญ่สักเพียงใด แต่ก็สามารถเปิดด้วยแขนอันเรียวเล็กของแอร์โฮสเตส นี่แหละค่ะ
ประตูของเครื่องบินคนละบริษัทกันมองเผิน ๆ อาจดูคล้าย ๆ กัน แต่ก็จะไม่เหมือนกันเสียทีเดียว เอาเป็นว่ากิ๊บเก๋ไม่เหมือนกัน หรือแม้แต่เครื่องบินของบริษัทเดียวกันแต่ละรุ่นก็จะไม่เหมือนกัน แต่อย่างไรก็ตามขอให้ผู้โดยสารที่นั่งอยู่บริเวณประตูเครื่องบินสบายใจได้ว่า จะเปิดได้เฉพาะตอนจอดอยู่บนพื้นดินเท่านั้น เมื่อบินขึ้นไปแล้วใครไปทะลึ่งเปิด เพื่อจะกระโดดออกจากเครื่องบิน หรือจะออกไปเดินเล่นบนก้อนเมฆไม่ได้… เพราะจะเปิดประตูไม่ออกค่ะ เนื่องจากแรงดันอากาศในเครื่องบินสูงกว่าภายนอกเครื่องบินมาดันประตูไว้ และประตูเครื่องบินจะออกแบบเป็นแบบ Plug Type
คุณสมบัติที่สำคัญมากอีกประการหนึ่งของประตูเครื่องบิน นอกจากไว้ให้ผู้โดยสารใช้เข้า-ออกจากเครื่องบินแล้ว คือได้มีการติดตั้งอุปกรณ์ช่วยให้ผู้โดยสารหนีออกจากเครื่องบินในกรณีฉุกเฉินค่ะ อุปกรณ์ฉุกเฉินที่ว่านั้นคือ Slide ซึ่งเป็นยางสังเคราะห์ Slide ที่ว่านั้นจะถูกพับเก็บไว้เป็น Pack ติดและเก็บไว้ที่ประตูนั่นแหละค่ะ ส่วนของประตูที่ท่านเห็นป่อง ๆ นูน ๆ ครอบที่ส่วนล่างของประตูนั้นแหละค่ะ เจ้า Slide ตัวเก่งถูกพับเก็บอยู่ในนั้นค่ะ เขาทำไว้ดีค่ะ เราดูแทบไม่ออก ถ้าผู้โดยสารเผลอไปหย่อนก้นนั่ง หรือแค่เอาสะโพกแตะกล่องนั้นที่ประตู พวกลูกเรืออาจจะส่งเสียงกรี๊ดจนผู้โดยสารบริเวณนั้นตกอกตกใจกันค่ะ เพราะถ้ากล่องนั้นแตกออกมาก็จะกลายเป็นหนังอีกม้วนค่ะ
เพื่อสวัสดิภาพของตัวท่านเอง และของผู้โดยสารอีกหลายท่านในเครื่องบินผู้โดยสารที่ไปยืนบริเวณประตูเครื่องบินไม่ควรไปพิง หรือนั่งบนกรอบ หรือกล่องที่ติดอยู่ที่ประตูเครื่องบินนะคะ… ขอเรียนอีกนิดว่า Slide ยางที่ติดตั้วไว้ในกล่อง หรือกรอบนั้น แต่ละตัวราคาแพงมากค่ะ เพราะคุณสมบัติมันไม่ใช่ Slide ธรรมดา ถ้าอธิบายคงจะยาวยืดไปอีก บริษัทที่ผลิต Slide อาจเป็นบริษัท Goodrich หรือระดับนั้น ซึ่งเป็นบริษัทที่ทำอุปกรณ์เกี่ยวกับยางสังเคราะห์หลายอย่างซึ่งติดตั้งอยู่ในกระสวยอวกาศและผลิตยางรถยนตร์ให้กับรถ Formula 1
Slide ยางสังเคราะห์ซึ่งเก็บอยู่ในกล่องติดอยู่ที่บางตำแหน่งประตูเป็นแค่ Slide อย่างเดียว แต่บางตัวหากลงน้ำจะใช้เป็นแพยาง (Raft) ได้ด้วย กลไกการทำงานของ Slide ทุกตัวพร้อมทำงานทันทีหลังจากที่หัวหน้าลูกเรือในเที่ยวบินสั่งผ่านผ่านไมโครโฟนว่า “Cabin crew arm the door and cross check.” เนื้อความในคำสั่งนี้หากพิจารณาแล้วมีอยู่ 2 ส่วนค่ะ คือ “Arm the door” และอีกส่วนนั้นคือ “Cross check”
“Arm the door” ก็คือการติดไกทำงานให้กับ Slide แล้วทำไมต้องมีคำว่า “Cross check” ตามมาด้วยล่ะค่ะ เราจะเข้าไปดูเรื่อง Zero Error เกี่ยวกับเรื่องนี้ในตอนถัดไป ซึ่งจะเป็นตัวอย่างที่ดีที่ท่านอาจนำไปใช้ในการปฏิบัติงานในองค์กรท่านค่ะ
ตอนที่ 11

ผู้เขียนขอเขียนเรื่องแนวคิด และการใช้ประตูเครื่องบินในมุมกว้างสักเล็กน้อย

หากเรามองลงไปในรายละเอียดแล้ว จะเห็นว่ากระบวนการสร้าง Zero Error ในการปฏิบัติการเกี่ยวกับประตูเครื่องบิน ทั้งในการออกแบบ และการใช้งานปกติ กับการใช้งานในภาวะฉุกเฉินนั้น ได้ซ่อนตรรกะไว้หลายเรื่อง ซึ่งท่านอาจจะนำไปประยุกต์ หรือเป็นแนวคิดในการสร้าง Zero Error กับบางส่วนในองค์กรของท่านได้ค่ะ เมื่ออ่านจบเรื่องนี้แล้ว อาจต้องกลับไปย้ายประตูหน้าต่าง หรือเจาะประตูบ้านเพิ่มขึ้นหรือเปล่าก็สุดแท้แต่นะคะ…
ประตูเครื่องบินนั้น เป็นทางรอดชีวิตของทุกคนที่อยู่บนเครื่องบินในกรณีฉุกเฉิน ซึ่งหมายรวมทั้งพวกลูกเรือที่ปฏิบัติการบิน และผู้โดยสาร หากเราพิจารณาโครงสร้างของเครื่องบิน ไม่ว่าจะเป็นการดูจากภายนอกตัวเครื่องบิน หรือนั่งดูภายในเครื่องบิน เราจะเห็นว่าเครื่องบินแต่ละลำมีประตูอยู่มากมาย ทั้งด้านซ้ายด้านขวา เครื่องบินลำใหญ่จุผู้โดยสารมาก ก็จะมีจำนวนประตูมากกว่าเครื่องบินลำเล็ก เครื่องบินที่มี 2 ชั้น อย่าง B747 และ A380 ยังมีประตูไว้ที่ชั้นบนทั้งด้านซ้ายและด้านขวาด้วย ในการใช้งานปกติ เขาไม่ได้เปิดใช้ประตูทุกบานหรอกค่ะ เขาจะเปิดประตูเพียง 1 หรือ 2 ประตู ด้านซ้ายเครื่องบินเท่านั้น ส่วนใหญ่จะเป็น 2 ประตูด้านหน้าซ้ายเครื่องบิน แต่บางครั้งก็เปิด 1 ประตูด้านหน้าเครื่องบิน และ 1 ประตูท้ายด้านซ้ายของเครื่องบิน
ส่วนประตูทางด้านขวาของเครื่องบิน เขาจะใช้ในการนำอาหารขึ้นไปส่งให้ลูกเรือบริการผู้โดยสาร ซึ่งมักจะเป็น ประตู 1 และประตู 2 ด้านขวา เอ… แล้วประตูที่เหลืออยู่อีกมากมายเขาไว้ทำอะไรคะ? เขามีไว้ให้ผู้โดยสารหนีออกจากเครื่องบินในกรณีฉุกเฉินค่ะ การปฏิบัติการบิน นักบินต้องนำเครื่องบิน ขึ้นและลงให้ได้อย่างปลอดภัย ซึ่งก็ถือว่าได้สร้าง Zero Error ทางการบินในเที่ยวบินนั้น ๆ ได้แล้ว
แต่เรื่องอุบัติเหตุนั้นเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นโดยมิได้คาดหมายในเรื่องใดเรื่องหนึ่ง เมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้นมา สมมติว่า อุปกรณ์บังคับการบินบางชิ้นไม่ตอบสนองต่อการบังคับเครื่องบินในช่วงวิ่งขึ้น นักบินตัดสินใจหยุดเครื่องบินในช่วงที่กำลังวิ่งขึ้นกระทันหัน ทำให้เครื่องบินไปหยุดอยู่นอกทางวิ่ง แล้วเกิดไฟไหม้เครื่องยนตร์ที่ปีกขวาของเครื่องบิน ทำให้กัปตันสั่งให้ลูกเรืออพยพผู้โดยสารออกจากเครื่องบินทันที ถึงตอนนั้นแหละค่ะ เราจะเห็นว่าทำไมเขาจึงติดตั้งประตูไว้มากมายที่เครื่องบิน
เมื่อ Zero Error เกี่ยวกับอุปกรณ์ในการวิ่งขึ้นล้มเหลว เขาก็ต้องสร้าง Zero Error ในการอพยพผู้โดยสารออกจากเครื่องบิน ซึ่งก็หมายถึงประตูที่เหลืออยู่ ต้องมีเพียงพอให้ผู้โดยสารอพยพออกจากเครื่องบินได้อย่างปลอดภัยเป็นประการแรก และระบบการจัดการให้ผู้โดยสารหนีออกจากเครื่องบินได้อย่างปลอดภัยเป็นประการต่อมา
ย้อนกลับไปเมื่อก่อน เครื่องบินจะถอยออกมาตั้งลำ ก่อนจะเคลื่อนตัวไปยังทางวิ่งได้นั้น หลังจากลูกเรือได้ปิดประตูสุดท้ายของเครื่องบิน แล้วหัวหน้าลูกเรือหรือนักบินสั่งว่า “Cabin crew arm the door and cross check.” ซึ่งหมายถึงให้ลูกเรือ ซึ่งรับผิดชอบแต่ละประตูติดไกการทำงานเข้าสู่การทำงานในระบบ Automatic และ Slide ที่แต่ละประตูให้พร้อมทำงานในการเปิดประตูเครื่องบินกรณีฉุกเฉิน
ในกรณีตัวอย่างข้างบนนี้ ประตูที่ได้ติดไกการทำงานหลังจากเปิดออกไปในระบบ Automatic และยังทำให้ Slide ซึ่งติดยู่ที่ประตูกางออก Slide รุ่นใหม่ ใช้เวลาเพียง 6 วินาที ก็จะพองลมเต็ม พร้อมให้ผู้โดยสารกระโดดหนีออกจากเครื่องบิน จากนั้นเราอาจจะได้ยินเสียงพนักงานซึ่งอยู่ที่ประตูตะโกนประโยคเหล่านี้
“Form one line.”
“Come this way.”
“Jump and slide, Jump and slide, Hurry…Jump, Jump, Jump and slide.”
ผู้โดยสารจะต้องรีบไปกระโดดหนีออกจากเครื่องบินที่ประตูซึ่งใช้งานได้ให้เร็วที่สุด ครูกิตติบอกว่า ใครไปยืนลังเลอยู่ที่ประตูแล้วเกิดเปลี่ยนใจไม่อยากกระโดด ไม่ได้นะคะ พนักงานจะดันเอวให้กระโดดลงไปค่ะ คนที่กระโดดลงไปแล้ว ครูกิตติก็บอกว่าอย่าไปยืนอ้อยอิ่งรอเพื่อนที่ยังไม่กระโดดลงมา หรือยืนเสียดายกระเป๋าราคาแพงที่ยังอยู่บนเครื่องบิน
ท่านต้องวิ่งไปให้ไกลทางเหนือลมสัก 200 เมตรเป็นอย่างน้อย เพราะเป็นระยะห่างพอที่จะพ้นอันตราย จากชิ้นส่วนที่ลอยมากับการระเบิดของเครื่องบิน และควันพิษจากการเผาไหม้ที่เครื่องบิน ตรงนี้แหละค่ะ เราจะมองกลับไป ตอนที่หลังจากลูกเรือปิดประตูแล้วเขาสั่งว่า “Cabin crew arm the door and cross check.” เนื้อความในคำสั่งหากพิจารณาแล้วมี Key Message อยู่ 2 ส่วน ส่วนแรกคือ “Arm the door” และอีกส่วนนั้นคือ “Cross Check”
“Arm the door” ก็คือการติดไกทำงานให้กับ Slide พร้อมทำงาน แล้วทำไมต้องมีคำว่า “Cross Check” อีกล่ะคะ ที่มี “Cross Check” เพื่อให้เกิด Zero Error หรือป้องกันไม่ให้เกิดความบกพร่องในการติดไก Slide ให้กับประตูค่ะ
ลูกเรือซึ่งอยู่ในตำแหน่งที่นั่งอยู่ติดกัน รวมทั้งลูกเรือซึ่งรับผิดชอบประตูฝั่งตรงข้ามต้องร่วมกันทำ Cross Check คือได้ร่วมกันเช็กด้วยว่า ลูกเรือที่รับผิดชอบประตูตรงข้ามได้ Arm หรือติดไกประตูให้พร้อมทำงานในกรณีฉุกเฉินแล้วยัง หากเขายังไม่ทำ ก็ถือเป็นความบกพร่อง (Error) เพื่อไม่ให้เกิดความบกพร่อง คนที่อยู่ประตูอีกฝั่งหนึ่งด้านตรงข้าม ก็ต้องไปติดไกประตูให้ (เพราะหากเกิดอะไรขึ้นมาก็อาจถูกหักเงินดือนด้วยกัน) ทำอย่างนี้ก็เพื่อให้เกิด Zero Error ขึ้น Cross Check ช่วยทำให้เกิด Zero Error ค่ะ
ที่ทำงานขององค์กรใดหากมีตรงจุดที่มีโอกาสพลาด หรือเกิดความบกพร่องทางสถิติที่สูงหรือเกิด Error บ่อยครั้ง โดยเฉพาะเรื่องที่มีความเสี่ยงสูง เราต้องไม่ปล่อยให้มีการทำงานเดี่ยวค่ะ และในตรรกะการทำงานในเครื่องบินเขาจะออกแบบให้มีผู้ร่วมกันรับผิดชอบ 2 คนเป็นอย่างน้อย และมีระบบ Cross Check ควบคู่กันไปตลอด แต่การให้คนร่วมรับผิดชอบกัน ก็ใช่ว่าจะทำให้เกิด Zero Error ได้ 100% ก็ยังมีโอกาสพลาดอยู่อีกค่ะ เอ… ถ้างั้นจะทำไงคะ
ตอนที่ 12

ความบกพร่อง หรือความผิดพลาดเกิดขึ้นบ่อยครั้ง ถือว่าเป็นการทำลายความน่าเชื่อถือขององค์กรโดยตรง

CEO และฝ่ายบริหารต้องเข้าไปแก้ไขเรื่องนี้อย่างจริงจัง ต้องปรับกระบวนทัศน์ในการทำงาน และตั้งพันธกิจขององค์กรใหม่ อาจถึงระดับที่ต้องรื้อบ้านกันเลยก็ต้องทำค่ะ จากนั้นก็นำเรื่อง Zero Error เข้าไปแทรกในทุกขั้นตอนการทำงานให้เป็นรูปธรรม ผู้เขียนมองเรื่องนี้อย่างจริงจัง และพยายามมุ่งเข้าไปในวิธีการทำงานในองค์กรให้เกิด Zero Error ในเชิงปฏิบัติการ เพราะเคยรับผิดชอบงานที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาภาพลักษณ์ของสายการบินแห่งชาติ

จากประสบการณ์การทำงานของผู้เขียนเห็นว่า ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นกับองค์กร  บางทีไม่ต้องเกิดขึ้นหลายครั้งหรอกค่ะ แค่ครั้งเดียวก็งานเข้าแทบไม่ต้องทำอะไรกันแล้ว บางสายการบินประคับประคองสถิติความผิดพลาดเป็นศูนย์ (Zero Error) ตั้งแต่เปิดบินมาได้หลายสิบปี จนกลายเป็นจุดเด่น จุดขายของสายการบินนั้น แม้แต่นักเขียนบทภาพยนตร์ฮอลลีวูดก็ยังเอาไปใส่ไว้ในบทสนทนา ใคร ๆ ก็มองสายการบินนั้นอย่างชื่นชมแกมสงสัยว่า ทำได้ไง? แต่วันดีคืนดีสายการบินที่ว่าแน่นั้นก็พลาดเหมือนกัน

กรณีศึกษาการแก้ปัญหาเรื่อง Zero Error ที่ดีมาก คือการแก้ปัญหาความผิดพลาด ที่เคยเกิดขึ้นกับอีกสายการบินหนึ่ง ซึ่งหากมองย้อนกลับไปก่อน 10 ปี ที่ผ่านมา ได้เกิดโศกนาฏกรรมทางการบินขึ้นมาในหลายกรณี ความผิดพลาดเกิดขึ้นกับสายการบินนี้ไม่ต่ำกว่า 3 ครั้งในช่วงที่ถัดกันไม่กี่ปี ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นส่งผลให้เกิดความเสียหายทั้งทรัพย์สิน และชีวิตผู้โดยสารมากมาย ไม่ขอเอ่ยชื่อสายการบินค่ะ… เอาเป็นว่าท่านลองเข้าไปดูใน Google เกี่ยวกับอุบัติเหตุทางเครื่องบินเองก็แล้วกันค่ะ

แต่ท่านผู้อ่านขา… ณ วันนี้เมื่อเรากลับไปมองสายการบินนี้อีกครั้งหนึ่ง เขาได้เปลี่ยนภาพลักษณ์ใหม่ของสายการบินที่เคยเป็นขาประจำของอุบัติเหตุไปได้อย่างน่าทึ่ง เรื่องที่แล้วมาอาจจะมีความโศกเศร้าเคล้าน้ำตาปนอยู่ในความรู้สึกก็จริงอยู่ แต่ขณะนี้เขาทำให้โลกได้เห็นว่าสายการบินแห่งนั้นได้แก้ปัญหาให้เกิด Zero Error ได้อย่างเบ็ดเสร็จ และกลายเป็นแบบอย่างที่สายการบินอื่นต้องทึ่ง

ผู้เขียนซึ่งให้ความสำคัญในการทำงานเรื่อง Zero Error เชิงปฏิบัติการมาตลอด ถือว่าเป็นความกล้าหาญและความจริงใจที่น่าชื่นชม เขาแก้ปัญหากันอย่างไรคะ?

ก่อนอื่นนั้น เขาเปิดใจกว้างเพื่อหาตัวเองให้พบก่อนว่า จุดอ่อนด้อยของตน ซึ่งทำให้เกิดความผิดพลาดที่ผ่านมาอยู่ที่ตรงไหน จากนั้นจึงคิดต่อว่า…เขาต้องเข้าไปแก้ไขส่วนใด อย่างไร ในเวลาเท่าใด  ฯลฯ สายการบินแห่งนั้นพบว่าสิ่งที่จะต้องเข้าไปแก้ไขอย่างเร่งด่วนเพื่อให้เกิด Zero Error กับสายการบินคือ…
1.ความผิดพลาด และโศกนาฏกรรม ส่วนหนึ่งเป็นเหตุมาจากนักบินจำนวนหนึ่งที่มีปัญหาในการใช้ภาษาต่างประเทศในการสื่อสารกับหอบังคับการบินตามจุดต่าง ๆ ในโลก ซึ่งนักบินต้องติดต่อในการเดินทาง และเมื่อถึงนาทีคับขัน การสื่อสารภาษาต่างประเทศกับหอบังคับการบินให้เข้าใจได้อย่างถูกต้องชัดเจน เป็นเรื่องของความเป็นความตายได้ในเสี้ยวนาที
2.บุคลากรทางการบิน มีคุณสมบัติยังไม่สอดคล้องกับงานด้านปฏิบัติการบินระหว่างประเทศ ทั้งนี้เนื่องมาจากหลังจากสงครามโลกครั้งที่ 2 เป็นต้นมา สถาบันที่ผลิตนักบินพาณิชย์ยังไม่ได้เกิดขึ้นอย่างแพร่หลายนัก บุคลากรที่เข้ามาเป็นนักบินพาณิชย์ส่วนใหญ่ของเขาเป็นบุคลากรที่มาจากกองทัพฯ ซึ่งในบางส่วนของ แนวคิด-ทัศนคติ-การตัดสินใจ ในการทำงานของกองทัพฯ กับด้านพาณิชย์นั้นไม่เหมือนกันเสียทีเดียว
3. การตรวจสอบ และการควบคุม เพื่อให้เกิดมาตรฐานด้านความปลอดภัยทางการบินต้องรื้อระบบใหม่หมด
  1. ต้องสร้างภาพลักษณ์สายการบินใหม่ ฯลฯ
มาตรการใหม่หลายอย่างได้ออกมาเพื่อสร้าง Zero Error ให้กับสายการบิน เช่น เพิ่มทักษะในด้านภาษาให้มีคะแนนการใช้ภาษาอังกฤษในการสื่อสารทางการบินที่เข้มงวดขึ้น  ในมุมกว้างต้องปรับระบบใหม่ทั้งการสอบ การเรียน  การฝึกการสื่อสารฯลฯ ในสถานการณ์ต่าง ๆ เปิดโอกาสให้บุคลากรการบินจากต่างประเทศเข้ามาสอบเป็นนักบินของตนได้ และยิ่งกว่านั้น ยังเปิดโอกาสให้เป็นถึงระดับ เป็น Supervisor (ผู้ตรวจสอบมาตรฐานบุคลากรทางการบิน) ปรากฏว่านักบินต่างชาติจากสายการบินอื่นไปสอบ เพื่อเป็นนักบินที่นั่นกันมากมาย นักบินจากสายการบินไทยบางคนก็ยังออกไปอยู่ที่นั่นแล้วได้รับการคัดเลือกให้เป็น Supervisor ก็มี

เรื่องให้คนจากชาติอื่นไปรับผิดชอบในตำแหน่งระดับ Supervisor ซึ่งสามารถ ตรวจสอบนักบินของเขาได้นั้น ถือว่าใจกว้างมากค่ะ เพราะถือว่าเป็นเรื่องศักดิ์ศรีของสายการบิน แต่ลองมองอีกมุมสิค่ะ การทำอย่างนี้ถือว่าเป็นการปรับมาตรฐานของตนให้เหมือนกับสายการบินอื่น  เขาเพียงแต่ปรับความคิดและลดอัตตาของตนเองลง แล้วเรื่องน่ารัก ๆ ก็เกิดขึ้นมาได้ไม่ยากเลย ใช่ไหมคะ

5. การปรับภาพลักษณ์สายการบินใหม่ ไม่ว่าจะเป็นการทำ อัตลักษณ์ องค์กร (Corporate Identity) ให้เป็นภาพลักษณ์ใหม่ที่เฉิดฉาย ลบภาพลักษณ์เก่าที่เคยเห็นสมัยที่เคยเกิดอุบัติเหตุบ่อยออกไปจากสายตาสื่อและสาธารณชน งานนี้เขาไม่ได้ทำเฉพาะปรับภาพลักษณ์สายการบินเพียงอย่างเดียว แต่เขาโยงไปตั้งเป็นวาระแห่งชาติ ทั้งสร้างสนามบินใหม่ และควบคู่ไปกับสร้างวัฒนธรรมชาติใหม่ การปรับตัวครั้งยิ่งใหญ่ในเชิงมหภาคครั้งนี้ ทำให้วันนี้สนามบินนานาชาติแห่งใหม่ของเขากลายเป็นสนามบินนานาชาติที่ได้รับการโหวตให้เป็นสนามบินที่ดีที่สุดในโลก ในหลาย ๆ ด้าน

ขณะเดียวกันองค์กรที่รับผิดชอบด้านวัฒนธรรมของชาติก็ได้สร้างภาพยนตร์ที่มีเนื้อหาผสมผสานทางวัฒนธรรมออกฉายทั่วโลก ทำให้ผู้ชมได้รับการเหนี่ยวนำให้สนใจและเข้าใจ ประวัติศาสตร์ และวัฒนธรรมประเทศเขามากขึ้น ทุกวันนี้คนไทยไปที่นั่นต้องสั่งข้าวยำ และแกงที่รสชาติเหมือนแกงส้มของชาติเขามากินกันอย่างเอร็ดอร่อยอย่างไม่น่าเชื่อ อีกด้านหนึ่งพวกเขาได้สนับสนุน และสร้างคนหนุ่มสาวรุ่นใหม่ขึ้นมาพร้อมกับนวัตกรรมใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้นในชาติให้เดินคู่กันไปได้อย่างมีสีสัน ฯลฯ

เราดูสิคะว่า… ระบบการคิดของเขาที่ไม่ได้คิดแต่แก้ปัญหาที่มุ่งเฉพาะเรื่อง Zero Error ของสายการบินเขาเพียงอย่างเดียว แต่การคิดแบบองค์รวมที่ส่งผลให้เกิดการขับเคลื่อนประเทศอย่างสนุกสนานออกไปเป็นวงกว้างกันขนานใหญ่ “ปลูกต้นไม้ให้สะเทือนถึงดวงดาว” …นั่นเองแหละค่ะ
ตอนที่ 13

หลังจากเกิดอุบัติเหตุสะเทือนขวัญผ่านพ้นไปแล้ว มันได้ทิ้งความสูญเสียไว้ข้างหลัง พวกเราก็ได้แต่อุทานกันว่า “ไม่น่าเล้ย...”

“ทำไมถึงไม่ทำอย่างนั้น?”

“ทำไม่ถึงไม่ทำอย่างนี้?”

ขอให้สังคมที่ใช้ชีวิตท่ามกลางความเสี่ยงรายวันหันมาคิดเรื่อง Zero Error กันใหม่เถิดค่ะ ความสูญเสีย อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุสะเทือนใจอย่างต่อเนื่องมากขึ้นเรื่อย ๆ ขอให้เราลองจินตนาการกันต่อว่า… ชีวิตที่แออัดยัดเยียดในมหานครทั้งหลายทั่วโลก ที่แต่ละวัน มีคนจำนวนมากต้องไปสุมรวมกันอยู่บนท้องถนนบ้าง ในรถใต้ดินบ้าง ในรถไฟฟ้าบ้าง ในตึกสูงบ้าง ในห้างสรรพสินค้าบ้าง ฯลฯ ในหลายสถานที่ ๆ มีชีวิตคนรวมกันอยู่กันเป็นหมู่มากนั้น หากเกิดความผิดพลาดร้ายแรงขึ้น ก็จะทำให้คนบาดเจ็บ หรือเสียชีวิตกันได้ครั้งละไม่น้อย

ผู้เขียนขอยกเหตุการณ์ระทึกขวัญหลายกรณีต่อไปนี้ มาเป็นตัวอย่างและจะกล่าวถึงสาเหตุจากความบกพร่องผิดพลาดอย่างย่อ ๆ จากส่วนที่เกี่ยวข้อง ในปฏิบัติการเหล่านั้นที่ล้มเหลว เพื่อนำมาเป็นข้อเตือนใจในการทำ Zero Error ให้ท่านผู้อ่านได้ลองไปคิดไปสนุก ๆ กันค่ะ

1. กรณีโรงเตาปฏิกรณ์นิวเคลียร์ของโรงงานผลิตไฟฟ้าที่ Three Mile Island  ในสหรัฐหลอมละลาย เมื่อ ค.ศ. 1979 สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากบุคลากรที่ทำงานขาดทักษะ และความชำนาญในการแก้ไข เรื่องนี้เขาให้น้ำหนักไปที่การขาดการให้ความสำคัญในการฝึกพนักงานให้ทำงานในภาวะวิกฤติค่ะ พนักงานที่ขาดความพร้อม และไม่ได้ฝึกเรื่องนี้อย่างดีมาก่อน ยากค่ะที่ทำให้ภารกิจผ่านพ้นความสูญเสียจากนาทีหายนะไปได้

2. กรณีกระสวยอวกาศ Challenger ระเบิด ขณะกำลังทะยานขึ้นไปสู่อวกาศไปได้เพียง 10 วินาที เมื่อ ค.ศ. 1983 ทำให้ลูกเรือ 7 คนเสียชีวิตหมด เหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เกิดต่อสายตาคนนับล้าน ที่กำลังจดจ้องดูการถ่ายทอดสดในการส่งกระสวยอวกาศ Challenger ด้วยตาไม่กระพริบ เหตุการณ์ครั้งนั้นมาจากหลายสาเหตุค่ะ สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากการออกแบบวงแหวนที่รอยต่อของถังเชื้อเพลิงไม่เหมาะสม  และอาจเป็นไปได้ว่าอุณหภูมิในตอนยิงจรวดนำยานออกไปนั้นต่ำเกินไป อีกส่วนหนึ่งมีภาพยานกระสวยอวกาศชนนกขณะกำลังทะยานขึ้น เมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้น คนอเมริกันเศร้ากันทั้งประเทศ…

3. กรณีเตาปฏิกรณ์นิวเคลียร์หมายเลข 4 ของโรงไฟฟ้าพลังงานนิวเคลียร์ Chernobyl ในยูเครนระเบิด เมื่อ ค.ศ. 1986 ช่วงที่ระเบิดนั้นคนตายไปราว 30 คน แต่การระเบิดส่งผลเลวร้ายมากกว่านั้น เพราะกัมมันตภาพรังสีถูกลมพัดไปในทิศทางต่าง ๆ โดยเฉพาะทางทิศตะวันตก ทำให้หลายประเทศรับกรรมไปด้วย คำนวนกันว่ากัมมันตภาพรังสีจากโรงไฟฟ้า Chernobyl มีผลต่อประชากรในยุโรปอีกไม่ต่ำกว่า 600,000 คน

ตัวผู้เขียนเองอยู่เมืองไทยเพิ่งมีลูกชายตัวเล็ก ๆ ต้องสั่งให้คุณสามีเปลี่ยนจากซื้อนมผงที่ผลิตจากสวิสไปซื้อนมจากออสเตรเลียมาเลี้ยงเด็กชายกรจักร ณ สงขลา ซึ่งกำลังหัดคลานอยู่แทน ที่แย่คือเจ้าลูกชายดันไม่ยอมกินนมจากออสเตรเลียอยู่หลายวัน

4. กรณีเรือดำน้ำ K 141 Kursk ของรัสเซีย ซึ่งซ้อมรบที่ทะเล Barents เมื่อ ค.ศ. 2000 เมื่อยิงตอร์ปิโดแล้วทำให้เรือระเบิดทันที รัสเซียพยายามอุบเงียบตามสไตล์ตนเอง แต่แรงระเบิดนั้นสูงมาทำให้สถานีทางทหารในประเทศย่านนั้นจับได้หมดว่า เกิดเหตุการณ์อะไรที่ไม่ปรกติขึ้นแล้วในการซ้อมรบที่ทะเล Barents

ผู้เขียนให้ความสนใจเรื่อง Zero Error ในกรณีนี้มาก และยังหยิบเรื่องนี้มาศึกษาในการบริหารจัดการได้หลายแง่มุมทีเดียวค่ะ เรื่องนี้เป็นเรื่อง Action ปนกับ Drama …มีทั้งโหด และโศกปนเศร้า ยิ่งตามเรื่องให้รู้เข้าไปมากเท่าไร …รู้สึกว่าอึดอัดหายใจไม่ออกค่ะ

เนื่องจากมีคนรอดชีวิตจำนวนหนึ่งหนีไปขังตัวเองอยู่ที่ห้องท้ายเรือ พวกเขาอยู่ในความมืดมิดด้วยอากาศที่จำกัด บางคนใช้โลหะเคาะเรือ เพื่อให้พวกช่วยชีวิตจับเสียงเคาะได้ว่ายังมีคนมีชีวิตอยู่ การแก้ไขสถานการณ์แบบปิด ๆ บัง ๆ ในสไตล์รัสเซียไม่ได้ช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้นแม้แต่น้อย ในช่วงเวลาวิกฤตินั้นทำให้คนเอาใจช่วยและเครียดกันไปทั้งโลก

ขณะที่เจ้าหน้าที่กองทัพเรือรัสเซียกำลังแถลงข่าวเกี่ยวกับสถานการณ์เรือระเบิดอยู่นั้น มีแม่ของทหารในเรือคนหนึ่งกระโจนเข้าไปกลางวง เธอกรีดร้อง และตะโกนใส่เพื่อให้กองทัพฯ ช่วยลูกชายเธอให้ได้ …แต่เธอกลับถูกเข็มฉีดยาปักเข้าที่หลังเพื่อให้สงบ และถูกหอบไปที่อื่น

แรกทีเดียวรัสเซียปฏิเสธการช่วยเหลือจากสวีเดนและสหรัฐ  และจากอีกบางประเทศ คงเพราะเป็นเรื่องของศักดิ์ศรี สวีเดนนั้นโกรธมาก เพราะเรือมาจมอยู่ใกล้รั้วบ้าน ต่อมารัสเซียยอมให้ทีมกู้ภัยอังกฤษกับนอร์เวย์เข้าไปช่วย หลังจากที่เรือจมน้ำอยู่นาน 4 วัน และเมื่อตัดลำตัวเรือเข้าไปก็พบว่าคนที่รอการช่วยเหลือตายหมดแล้ว เหตุการณ์นี้ว่ากันว่าเกิดจากความบกพร่องที่เนื่องมาจากการดูแลรักษาสภาพเรือ ที่ขาดงบประมาณซ่อมบำรุงเมื่อสหภาพโซเวียตล่มสลาย
ความผิดพลาดอีกประการหนึ่ง เนื่องมาจากการรั่วของเชื้อเพลิงตอร์ปิโดขณะทำการยิง และเป็นความผิดพลาดของกองทัพเรือที่เลือกพื้นที่ซ้อมรบไม่เหมาะสม มิหนำซ้ำไม่ได้เตรียมเรื่องการช่วยชีวิตให้พร้อมไว้ล่วงหน้า แค่นั้นยังไม่พอ ยังจัดการแก้ไขกันอย่างบกพร่องอีก… หลายเด้งค่ะ ท่านผู้อ่านขา
ตอนที่ 14

อุบัติเหตุทุกเหตุการณ์ที่กล่าวมาทั้งหมดในตอนที่แล้วนั้น หากวิเคราะห์กันลงไปในรายละเอียดแล้ว จะเห็นว่าทุกอุบัติเหตุสามารถหลีกเลี่ยงได้

หากมนุษย์เข้าใจในการสร้างความรู้และนำความรู้มาใช้อย่างถูกต้อง และที่สำคัญที่สุด คือต้องปฏิบัติบนมาตรฐานที่ต้องการให้เป็น Zero Error คู่ขนานกันไป Zero Error ประกอบขึ้นด้วยความสำคัญจาก  2 ส่วน คือ การเตรียมความรู้ให้พร้อมในการทำงาน และการจัดการไม่ให้เกิดความบกพร่อง เชื่อไหมคะว่า… นักปรัชญากรีก และพระพุทธเจ้าเข้าใจเรื่อง Zero Error อย่างดีมานานกว่า 2500 ปีแล้วค่ะ

ปราชญ์กรีกตั้งองค์ “ความรู้” ขึ้นมากมาย… กลศาสตร์ ตรีโกณมิติ เรขาคณิต ตรรกศาสตร์ แพทยศาสตร์ ฯลฯ แถมโสเครตีสบอกมาให้ว่า “ความรู้ต้องเดินไปคู่กับคุณธรรม” ความรู้สาขาต่าง ๆ เหล่านั้นได้พัฒนาเป็นวิทยาการมากมายในปัจจุบัน  ส่วนในทางศาสนาพุทธนั้น “ความรู้” ก็คือ “วิชชา” ซึ่งหมายถึง “การรู้แจ้งเห็นจริง” หากฝึกได้ถึง “วิชชา ๘” ก็จะรู้ผลลัพธ์ของสรรพสิ่งโดยไม่ต้องคิดวิเคราะห์ตามวิธีการทางวิทยาศาสตร์  หรือเป็นทิพย์ได้เหมือนกับพระพุทธเจ้า ซึ่งก็จะไม่มี Error อีกต่อไป… ใครไปใกล้ระดับนั้นแล้วบ้างคะ?

การทำ Zero Error หากทำกันเพียงแต่ติดป้าย “ปลอดภัยไว้ก่อน” นั้นไม่เวิร์คหรอกค่ะ การทำ Zero Error ในการบริหารขององค์กรอย่างมืออาชีพ เขาจะทำวงจรหรือ Loop การทำงานตั้งแต่เริ่มต้นจนจบของงานในแต่ละส่วนขึ้น ในแต่ละองค์กรอาจมี 100 Loop ก็ได้ แล้วมาดูว่าความบกพร่องในแต่ละ Loop อาจเกิดขึ้นตรงไหนได้บ้าง จากนั้นก็ใช้ “วิชชา” (Knowledge, technology, technique…) เข้าไปร่วมจัดการเพื่อให้ได้ Zero Error ขึ้น

การอธิบาย หรือทำเรื่อง Zero Error ให้กับพนักงาน ผู้เขียนขอร้องว่ากรุณาอย่าไปเขียนกันให้เป็นศัพท์สูง ๆ ให้เท่ห์ อ่านรู้เรื่องและชื่นชมมันส์กันเองอยู่แค่ 4-5 คน ยิ่งเขียนให้ง่ายเท่าใด ก็จะทำให้ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจง่ายมากขึ้นเท่านั้น การเขียนขอให้อิงการเร้าสัญชาตญาณ และการปลุกสามัญสำนึกค่ะ เนื่องจากสิ่งมีชีวิตทั้งหลายมีสัญชาตญานที่จะหลีกเลี่ยงจากความผิดพลาดอยู่แล้ว เราเพียงแต่สร้างภาพให้เขาเห็น และสร้างขั้นตอนให้พวกเขานำไปปฏิบัติ

แต่ท่านผู้อ่านที่เคารพขา… ณ วินาทีนี้อย่าตกใจนะคะ หากผู้เขียนจะบอกว่า ที่ผู้เขียนได้เขียนเรื่อง Zero Error มาหลายตอนเมื่อมาถึงตอนจบในตอนนี้ ผู้เขียนจะขอหักมุมบอกว่า… “Zero Error ในความเป็นจริงของชีวิตมนุษย์ และสรรพสัตว์ทั้งหลายนั้นไม่มีหรอกค่ะ” “โอ พระเจ้า… เอาละดิ” “แล้วที่เขียนมาทั้งหมดนี้หลอกให้อ่านกันเป็นวรรคเป็นเวรได้ยังไง …โกรธนะ …โกรธ”  ใจเย็น ๆ ค่ะ… ท่านผู้อ่านที่รักขา
ม.ล.อัจฉราพรฯ กำลังจะบอกท่านผู้อ่านต่อไปอีกว่า เป็นเพราะความบกพร่องเป็นเรื่องที่เคียงคู่อยู่กับโลก และความผิดพลาดเป็นเรื่องธรรมชาติที่ ยังจะเกิดขึ้นอยู่ทุกวันกับเราตลอดไป แม้แต่วันพรุ่งนี้ที่กำลังจะมาถึง ทำให้ไม่มีการทำงานใดจะเป็น Zero Error ได้ 100% ผู้เขียนมักจะตั้งข้อเสนอแนะในการบรรยาย หรือการประชุมว่า คำว่า Zero Error มีผลทางจิตวิทยาในการบริหารจัดการอย่างยิ่ง  ถ้าผู้บริหารตั้งจุดหมายการทำงานให้ไม่มีความผิดพลาด 100% คือเป็น Zero Error ผลงานที่ได้รับอาจจะได้เต็ม 100 % หรืออาจได้ในระดับใกล้เคียง 100% ซึ่งเท่ากับว่า ก็ยังเกิความผิดพลาดอยู่ดี …แต่จะผิดพลาดน้อยมาก

ถ้าไม่ตั้งความผิดพลาดไว้ที่ O = Zero โอกาสที่จะเกิดความบกพร่องผิดพลาดก็จะเพิ่มขึ้น เช่น ถ้าตั้งไว้ที่ 10% Error…20% Error… ความผิดพลาดก็จะมากขึ้น ทำให้องค์กรขยับเข้าไปในพื้นที่ความเสี่ยงมากขึ้น และจะองค์กรอาจจะล้มไปแบบไม่รู้ตัว บางองค์กรที่โชคดี ผีคุ้ม ไม่มีเหตุการณ์ที่น่าตื่นเต้นผ่านเข้ามา แต่พรุ่งนี้ มะรืนนี้ เราจะยังคงโชคดีอย่างนั้นหรือเปล่า ?

ถ้าทุกคนในองค์กรหันมาใส่ใจกับการรณรงค์ให้เป็น Zero Error ตั้งแต่วันนี้ รับรองว่าเลข 0 นี้จะเป็นการเตรียมตัวนำท่านก้าวเข้าไปสู่ประชาคมอาเซียน (AEC) ได้อย่างผึ่งผายและเท่ห์ค่ะ ก็องค์กรเราทำอะไรไม่เคยพลาดหรือพลาดน้อยมาก …เท่ห์ไหมล่ะคะ

โดยเฉพาะ SME ใดยังไม่ได้คิดเรื่อง Zero Error อย่าชะล่าใจ รอไว้ปีหน้า ปีโน้น เพราะการรณรงค์เรื่อง Zero Error ต้องใช้เวลา เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานได้ซึมซับเรื่องนี้อย่างจริงจัง และก้าวไปได้พร้อม ๆ กัน เลข O(Zero) ตัวนี้ไม่ใช่เลข 0 ธรรมดา แต่เป็นเลข 0 ที่มีค่ามหาศาล …หรือประเมินค่ามิได้ค่ะ

ผู้เขียนเขียนเรื่อง Zero Error หลายตอนให้เห็นกันหลายแง่มุมถึงตอนจบนี้ ก็เพื่อจะให้ทุกท่านได้ตระหนักว่า …การบริหารจัดการงานในยุคต่อไปนี้ จะไม่มีองค์กรใด ปล่อยให้ความบกพร่องเกิดขึ้นตามเวรตามกรรมได้อีกต่อไป Zero Error จะเป็นแนวคิดในการทำงาน และจะกลายไปเป็นแนวคิดในการใช้ชีวิตประจำวันของคนทั่วไป แนวคิด Zero Error จะช่วยทำให้ทั้งองค์กรและมนุษย์ทุกคน “ก้าวข้ามความผิดพลาด” ไปได้โดยไม่เจ็บตัว หรือเจ็บตัวน้อยที่สุดค่ะ