บทความพิเศษ
Zero error ลดความบกพร่องในการทำงานให้เป็นศูนย์
” หลังจากบทความ One Voice Message (3) ตอน Boomerang Effects นำเสนอออกไปเมื่อสัปดาห์ก่อน ผู้เขียนได้ไปบรรยายและสอนหนังสือให้องค์กรมา 3 แห่ง “
เผยแพร่: 07 ส.ค. 2560
เผยแพร่: 07 ส.ค. 2560
“พี่แอ๊วแนะให้ทำอย่างนี้”
“พี่อี๊ดแนะให้ทำอย่างนั้น”
“พี่อ๊อดห้ามทำอย่างโน้น”
ฯลฯ
“ทำอย่างพี่แอ๋วบอกซิ …ง่ายกว่าทำอย่างพี่อ๋อย”
“ทำอย่างพี่จี๊ดดีกว่าทำอย่างพี่แจ๊ค”
ฯลฯ
เอาละซิ…
“ก็มีพลาดบ้างครับ ตัด 100 ชิ้นอาจจะพลาดสัก 2-3 ชิ้น พลาดมากไม่ได้ครับ เพราะตัดพลาดมากจะถูกตัดเงินเดือนครับ”
เอ.. แล้วทำไมต้องเป็นชิ้นละ 110 กรัมคะ ?
CEO และฝ่ายบริหารต้องเข้าไปแก้ไขเรื่องนี้อย่างจริงจัง ต้องปรับกระบวนทัศน์ในการทำงาน และตั้งพันธกิจขององค์กรใหม่ อาจถึงระดับที่ต้องรื้อบ้านกันเลยก็ต้องทำค่ะ จากนั้นก็นำเรื่อง Zero Error เข้าไปแทรกในทุกขั้นตอนการทำงานให้เป็นรูปธรรม ผู้เขียนมองเรื่องนี้อย่างจริงจัง และพยายามมุ่งเข้าไปในวิธีการทำงานในองค์กรให้เกิด Zero Error ในเชิงปฏิบัติการ เพราะเคยรับผิดชอบงานที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาภาพลักษณ์ของสายการบินแห่งชาติ
จากประสบการณ์การทำงานของผู้เขียนเห็นว่า ความผิดพลาดที่เกิดขึ้นกับองค์กร บางทีไม่ต้องเกิดขึ้นหลายครั้งหรอกค่ะ แค่ครั้งเดียวก็งานเข้าแทบไม่ต้องทำอะไรกันแล้ว บางสายการบินประคับประคองสถิติความผิดพลาดเป็นศูนย์ (Zero Error) ตั้งแต่เปิดบินมาได้หลายสิบปี จนกลายเป็นจุดเด่น จุดขายของสายการบินนั้น แม้แต่นักเขียนบทภาพยนตร์ฮอลลีวูดก็ยังเอาไปใส่ไว้ในบทสนทนา ใคร ๆ ก็มองสายการบินนั้นอย่างชื่นชมแกมสงสัยว่า ทำได้ไง? แต่วันดีคืนดีสายการบินที่ว่าแน่นั้นก็พลาดเหมือนกัน
แต่ท่านผู้อ่านขา… ณ วันนี้เมื่อเรากลับไปมองสายการบินนี้อีกครั้งหนึ่ง เขาได้เปลี่ยนภาพลักษณ์ใหม่ของสายการบินที่เคยเป็นขาประจำของอุบัติเหตุไปได้อย่างน่าทึ่ง เรื่องที่แล้วมาอาจจะมีความโศกเศร้าเคล้าน้ำตาปนอยู่ในความรู้สึกก็จริงอยู่ แต่ขณะนี้เขาทำให้โลกได้เห็นว่าสายการบินแห่งนั้นได้แก้ปัญหาให้เกิด Zero Error ได้อย่างเบ็ดเสร็จ และกลายเป็นแบบอย่างที่สายการบินอื่นต้องทึ่ง
ผู้เขียนซึ่งให้ความสำคัญในการทำงานเรื่อง Zero Error เชิงปฏิบัติการมาตลอด ถือว่าเป็นความกล้าหาญและความจริงใจที่น่าชื่นชม เขาแก้ปัญหากันอย่างไรคะ?
เรื่องให้คนจากชาติอื่นไปรับผิดชอบในตำแหน่งระดับ Supervisor ซึ่งสามารถ ตรวจสอบนักบินของเขาได้นั้น ถือว่าใจกว้างมากค่ะ เพราะถือว่าเป็นเรื่องศักดิ์ศรีของสายการบิน แต่ลองมองอีกมุมสิค่ะ การทำอย่างนี้ถือว่าเป็นการปรับมาตรฐานของตนให้เหมือนกับสายการบินอื่น เขาเพียงแต่ปรับความคิดและลดอัตตาของตนเองลง แล้วเรื่องน่ารัก ๆ ก็เกิดขึ้นมาได้ไม่ยากเลย ใช่ไหมคะ
ขณะเดียวกันองค์กรที่รับผิดชอบด้านวัฒนธรรมของชาติก็ได้สร้างภาพยนตร์ที่มีเนื้อหาผสมผสานทางวัฒนธรรมออกฉายทั่วโลก ทำให้ผู้ชมได้รับการเหนี่ยวนำให้สนใจและเข้าใจ ประวัติศาสตร์ และวัฒนธรรมประเทศเขามากขึ้น ทุกวันนี้คนไทยไปที่นั่นต้องสั่งข้าวยำ และแกงที่รสชาติเหมือนแกงส้มของชาติเขามากินกันอย่างเอร็ดอร่อยอย่างไม่น่าเชื่อ อีกด้านหนึ่งพวกเขาได้สนับสนุน และสร้างคนหนุ่มสาวรุ่นใหม่ขึ้นมาพร้อมกับนวัตกรรมใหม่ ๆ ที่เกิดขึ้นในชาติให้เดินคู่กันไปได้อย่างมีสีสัน ฯลฯ
“ทำไมถึงไม่ทำอย่างนั้น?”
“ทำไม่ถึงไม่ทำอย่างนี้?”
ขอให้สังคมที่ใช้ชีวิตท่ามกลางความเสี่ยงรายวันหันมาคิดเรื่อง Zero Error กันใหม่เถิดค่ะ ความสูญเสีย อันเนื่องมาจากอุบัติเหตุสะเทือนใจอย่างต่อเนื่องมากขึ้นเรื่อย ๆ ขอให้เราลองจินตนาการกันต่อว่า… ชีวิตที่แออัดยัดเยียดในมหานครทั้งหลายทั่วโลก ที่แต่ละวัน มีคนจำนวนมากต้องไปสุมรวมกันอยู่บนท้องถนนบ้าง ในรถใต้ดินบ้าง ในรถไฟฟ้าบ้าง ในตึกสูงบ้าง ในห้างสรรพสินค้าบ้าง ฯลฯ ในหลายสถานที่ ๆ มีชีวิตคนรวมกันอยู่กันเป็นหมู่มากนั้น หากเกิดความผิดพลาดร้ายแรงขึ้น ก็จะทำให้คนบาดเจ็บ หรือเสียชีวิตกันได้ครั้งละไม่น้อย
ผู้เขียนขอยกเหตุการณ์ระทึกขวัญหลายกรณีต่อไปนี้ มาเป็นตัวอย่างและจะกล่าวถึงสาเหตุจากความบกพร่องผิดพลาดอย่างย่อ ๆ จากส่วนที่เกี่ยวข้อง ในปฏิบัติการเหล่านั้นที่ล้มเหลว เพื่อนำมาเป็นข้อเตือนใจในการทำ Zero Error ให้ท่านผู้อ่านได้ลองไปคิดไปสนุก ๆ กันค่ะ
1. กรณีโรงเตาปฏิกรณ์นิวเคลียร์ของโรงงานผลิตไฟฟ้าที่ Three Mile Island ในสหรัฐหลอมละลาย เมื่อ ค.ศ. 1979 สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากบุคลากรที่ทำงานขาดทักษะ และความชำนาญในการแก้ไข เรื่องนี้เขาให้น้ำหนักไปที่การขาดการให้ความสำคัญในการฝึกพนักงานให้ทำงานในภาวะวิกฤติค่ะ พนักงานที่ขาดความพร้อม และไม่ได้ฝึกเรื่องนี้อย่างดีมาก่อน ยากค่ะที่ทำให้ภารกิจผ่านพ้นความสูญเสียจากนาทีหายนะไปได้
2. กรณีกระสวยอวกาศ Challenger ระเบิด ขณะกำลังทะยานขึ้นไปสู่อวกาศไปได้เพียง 10 วินาที เมื่อ ค.ศ. 1983 ทำให้ลูกเรือ 7 คนเสียชีวิตหมด เหตุการณ์สะเทือนอารมณ์เกิดต่อสายตาคนนับล้าน ที่กำลังจดจ้องดูการถ่ายทอดสดในการส่งกระสวยอวกาศ Challenger ด้วยตาไม่กระพริบ เหตุการณ์ครั้งนั้นมาจากหลายสาเหตุค่ะ สาเหตุหนึ่งเนื่องมาจากการออกแบบวงแหวนที่รอยต่อของถังเชื้อเพลิงไม่เหมาะสม และอาจเป็นไปได้ว่าอุณหภูมิในตอนยิงจรวดนำยานออกไปนั้นต่ำเกินไป อีกส่วนหนึ่งมีภาพยานกระสวยอวกาศชนนกขณะกำลังทะยานขึ้น เมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้น คนอเมริกันเศร้ากันทั้งประเทศ…
ตัวผู้เขียนเองอยู่เมืองไทยเพิ่งมีลูกชายตัวเล็ก ๆ ต้องสั่งให้คุณสามีเปลี่ยนจากซื้อนมผงที่ผลิตจากสวิสไปซื้อนมจากออสเตรเลียมาเลี้ยงเด็กชายกรจักร ณ สงขลา ซึ่งกำลังหัดคลานอยู่แทน ที่แย่คือเจ้าลูกชายดันไม่ยอมกินนมจากออสเตรเลียอยู่หลายวัน
4. กรณีเรือดำน้ำ K 141 Kursk ของรัสเซีย ซึ่งซ้อมรบที่ทะเล Barents เมื่อ ค.ศ. 2000 เมื่อยิงตอร์ปิโดแล้วทำให้เรือระเบิดทันที รัสเซียพยายามอุบเงียบตามสไตล์ตนเอง แต่แรงระเบิดนั้นสูงมาทำให้สถานีทางทหารในประเทศย่านนั้นจับได้หมดว่า เกิดเหตุการณ์อะไรที่ไม่ปรกติขึ้นแล้วในการซ้อมรบที่ทะเล Barents
ผู้เขียนให้ความสนใจเรื่อง Zero Error ในกรณีนี้มาก และยังหยิบเรื่องนี้มาศึกษาในการบริหารจัดการได้หลายแง่มุมทีเดียวค่ะ เรื่องนี้เป็นเรื่อง Action ปนกับ Drama …มีทั้งโหด และโศกปนเศร้า ยิ่งตามเรื่องให้รู้เข้าไปมากเท่าไร …รู้สึกว่าอึดอัดหายใจไม่ออกค่ะ
เนื่องจากมีคนรอดชีวิตจำนวนหนึ่งหนีไปขังตัวเองอยู่ที่ห้องท้ายเรือ พวกเขาอยู่ในความมืดมิดด้วยอากาศที่จำกัด บางคนใช้โลหะเคาะเรือ เพื่อให้พวกช่วยชีวิตจับเสียงเคาะได้ว่ายังมีคนมีชีวิตอยู่ การแก้ไขสถานการณ์แบบปิด ๆ บัง ๆ ในสไตล์รัสเซียไม่ได้ช่วยให้สถานการณ์ดีขึ้นแม้แต่น้อย ในช่วงเวลาวิกฤตินั้นทำให้คนเอาใจช่วยและเครียดกันไปทั้งโลก
ขณะที่เจ้าหน้าที่กองทัพเรือรัสเซียกำลังแถลงข่าวเกี่ยวกับสถานการณ์เรือระเบิดอยู่นั้น มีแม่ของทหารในเรือคนหนึ่งกระโจนเข้าไปกลางวง เธอกรีดร้อง และตะโกนใส่เพื่อให้กองทัพฯ ช่วยลูกชายเธอให้ได้ …แต่เธอกลับถูกเข็มฉีดยาปักเข้าที่หลังเพื่อให้สงบ และถูกหอบไปที่อื่น
ปราชญ์กรีกตั้งองค์ “ความรู้” ขึ้นมากมาย… กลศาสตร์ ตรีโกณมิติ เรขาคณิต ตรรกศาสตร์ แพทยศาสตร์ ฯลฯ แถมโสเครตีสบอกมาให้ว่า “ความรู้ต้องเดินไปคู่กับคุณธรรม” ความรู้สาขาต่าง ๆ เหล่านั้นได้พัฒนาเป็นวิทยาการมากมายในปัจจุบัน ส่วนในทางศาสนาพุทธนั้น “ความรู้” ก็คือ “วิชชา” ซึ่งหมายถึง “การรู้แจ้งเห็นจริง” หากฝึกได้ถึง “วิชชา ๘” ก็จะรู้ผลลัพธ์ของสรรพสิ่งโดยไม่ต้องคิดวิเคราะห์ตามวิธีการทางวิทยาศาสตร์ หรือเป็นทิพย์ได้เหมือนกับพระพุทธเจ้า ซึ่งก็จะไม่มี Error อีกต่อไป… ใครไปใกล้ระดับนั้นแล้วบ้างคะ?
การทำ Zero Error หากทำกันเพียงแต่ติดป้าย “ปลอดภัยไว้ก่อน” นั้นไม่เวิร์คหรอกค่ะ การทำ Zero Error ในการบริหารขององค์กรอย่างมืออาชีพ เขาจะทำวงจรหรือ Loop การทำงานตั้งแต่เริ่มต้นจนจบของงานในแต่ละส่วนขึ้น ในแต่ละองค์กรอาจมี 100 Loop ก็ได้ แล้วมาดูว่าความบกพร่องในแต่ละ Loop อาจเกิดขึ้นตรงไหนได้บ้าง จากนั้นก็ใช้ “วิชชา” (Knowledge, technology, technique…) เข้าไปร่วมจัดการเพื่อให้ได้ Zero Error ขึ้น
การอธิบาย หรือทำเรื่อง Zero Error ให้กับพนักงาน ผู้เขียนขอร้องว่ากรุณาอย่าไปเขียนกันให้เป็นศัพท์สูง ๆ ให้เท่ห์ อ่านรู้เรื่องและชื่นชมมันส์กันเองอยู่แค่ 4-5 คน ยิ่งเขียนให้ง่ายเท่าใด ก็จะทำให้ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจง่ายมากขึ้นเท่านั้น การเขียนขอให้อิงการเร้าสัญชาตญาณ และการปลุกสามัญสำนึกค่ะ เนื่องจากสิ่งมีชีวิตทั้งหลายมีสัญชาตญานที่จะหลีกเลี่ยงจากความผิดพลาดอยู่แล้ว เราเพียงแต่สร้างภาพให้เขาเห็น และสร้างขั้นตอนให้พวกเขานำไปปฏิบัติ
ถ้าไม่ตั้งความผิดพลาดไว้ที่ O = Zero โอกาสที่จะเกิดความบกพร่องผิดพลาดก็จะเพิ่มขึ้น เช่น ถ้าตั้งไว้ที่ 10% Error…20% Error… ความผิดพลาดก็จะมากขึ้น ทำให้องค์กรขยับเข้าไปในพื้นที่ความเสี่ยงมากขึ้น และจะองค์กรอาจจะล้มไปแบบไม่รู้ตัว บางองค์กรที่โชคดี ผีคุ้ม ไม่มีเหตุการณ์ที่น่าตื่นเต้นผ่านเข้ามา แต่พรุ่งนี้ มะรืนนี้ เราจะยังคงโชคดีอย่างนั้นหรือเปล่า ?
ถ้าทุกคนในองค์กรหันมาใส่ใจกับการรณรงค์ให้เป็น Zero Error ตั้งแต่วันนี้ รับรองว่าเลข 0 นี้จะเป็นการเตรียมตัวนำท่านก้าวเข้าไปสู่ประชาคมอาเซียน (AEC) ได้อย่างผึ่งผายและเท่ห์ค่ะ ก็องค์กรเราทำอะไรไม่เคยพลาดหรือพลาดน้อยมาก …เท่ห์ไหมล่ะคะ
โดยเฉพาะ SME ใดยังไม่ได้คิดเรื่อง Zero Error อย่าชะล่าใจ รอไว้ปีหน้า ปีโน้น เพราะการรณรงค์เรื่อง Zero Error ต้องใช้เวลา เพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานได้ซึมซับเรื่องนี้อย่างจริงจัง และก้าวไปได้พร้อม ๆ กัน เลข O(Zero) ตัวนี้ไม่ใช่เลข 0 ธรรมดา แต่เป็นเลข 0 ที่มีค่ามหาศาล …หรือประเมินค่ามิได้ค่ะ
ผู้เขียนเขียนเรื่อง Zero Error หลายตอนให้เห็นกันหลายแง่มุมถึงตอนจบนี้ ก็เพื่อจะให้ทุกท่านได้ตระหนักว่า …การบริหารจัดการงานในยุคต่อไปนี้ จะไม่มีองค์กรใด ปล่อยให้ความบกพร่องเกิดขึ้นตามเวรตามกรรมได้อีกต่อไป Zero Error จะเป็นแนวคิดในการทำงาน และจะกลายไปเป็นแนวคิดในการใช้ชีวิตประจำวันของคนทั่วไป แนวคิด Zero Error จะช่วยทำให้ทั้งองค์กรและมนุษย์ทุกคน “ก้าวข้ามความผิดพลาด” ไปได้โดยไม่เจ็บตัว หรือเจ็บตัวน้อยที่สุดค่ะ